공공단체등 위탁선거에 관한 규칙
별표·별지50건 · 보관 43건 · 미완 7건
서식 제17호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
서식 제20호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
서식 제21호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
서식 제22호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
서식 제23호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
서식 제24호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
서식 제25호삭제 <2018. 9. 21.>삭제
| [별지 제33호서식] (규칙 제48조제2항 관련) <신설 2024. 7. 18.> |
| 요양보상청구서 1. 소속 및 신분(주소) 2. 성 명 (주민등록번호) 3. 상병명 4. 상병의 경과 5. 요양의 내용 6. 소요 요양비 내용 합계 원 위의 사실과 틀림이 없음을 증명함. 병원 또는 진료소 명 칭: 주 소: 확 인 자 직 명: 성 명: (인) |
| 1. 부상 또는 발병년월일 년 월 일 2. 상병명 위의 사실과 틀림이 없음을 증명함. 년 월 일 ○○선거관리위원회위원장 [인] |
| 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 주 소: 성 명: (인) ○○선거관리위원회 귀중 |
| 주: 1. 진료기록·치료 관련 기록 내역(의무기록, 영상의학 자료 사본 등)을 첨부해야 합니다. 2. 중앙선거관리위원회 또는 시·도선거관리위원회는 청구서의 첨부 서류 등 보완이 필요한 경우에는 상당한 기간을 정하여 보정을 요구할 수 있으며, 해당 기간은 보상 결정 기간에 산입하지 않습니다. |
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