검역법 시행규칙
별표·별지46건 · 보관 44건 · 미완 2건
서식 제7호의2삭제 <2024. 7. 25.>삭제
서식 제12호삭제 <2021. 3. 5.>삭제
| ■ 검역법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 3. 5.> | |||||||||||||
| 개 인 검 역 신 고 서 | |||||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||||
| 성명 | 성별 | [ ]남 [ ]여 | |||||||||||
| 국적 | 생년월일 | ||||||||||||
| 여권번호 | 휴대전화 (또는 한국 내 연락처) | ||||||||||||
| 한국 내 주소(※ 세부주소까지 상세히 기재하여 주시기 바랍니다) | |||||||||||||
| 최근 21일 동안 방문한 국가명을 적어 주십시오. | |||||||||||||
| 1) | 2) | 3) | 4) | ||||||||||
| 최근 21일 동안에 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오. | |||||||||||||
| [ ]발열 | [ ]오한 | [ ]두통 | [ ]인후통 | [ ]콧물 | |||||||||
| [ ]기침 | [ ]호흡곤란 | [ ]구토 | [ ]복통 또는 설사 | [ ]발진 | |||||||||
| [ ]황달 | [ ]의식저하 | [ ]점막 지속 출혈 * 눈, 코, 입 등 | [ ]그 밖의 증상( ) | ||||||||||
| 위의 증상 중 해당하는 증상이 있는 경우에는 아래 항목 중 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오. | |||||||||||||
| [ ] 증상 관련 약 복용 | [ ] 현지 병원 방문 | [ ] 동물 접촉 | |||||||||||
| 해당 증상이 없는 경우에는 "증상 없음"란에 "√" 표시를 해 주십시오. | [ ] 증상 없음 | ||||||||||||
| 개인검역신고서 작성요구를 기피하거나 거짓으로 작성하여 제출하는 경우 「검역법」 제12조 및 제39조에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다. 작성인은 위 개인검역신고서를 사실대로 작성하였음을 확인합니다. | |||||||||||||
| 작성일 년 월 일 작성인 (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 국립검역소장 귀하 | |||||||||||||
| 148mm×210mm[황색지(80g/㎡)] | |||||||||||||
| General Travel History Declaration Form 个人检疫申报单 | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||
| Name (姓名) | Sex (性別) | [ ]Male(男) [ ]Female(女) | ||||||||||||
| Nationality (国籍) | Date of Birth (出生日期) | |||||||||||||
| Passport No. (护照号码) | Mobile Phone No.(手机号码) (或韩国联系方式） | |||||||||||||
| Address in Korea(韩国联系地址) ※ Please write full address(请填写详细地址） | ||||||||||||||
| Please list all countries you have visited within 21 days prior to arrival. 请填写过去二十一天之内停留过的国家。 | ||||||||||||||
| 1) | 2) | 3) | 4) | |||||||||||
| Please mark any of the following symptoms you currently have or have experienced in the last 21 days. (过去二十一天之内或现在如有以下症状，请在症状前的括号內划 "√"。) | ||||||||||||||
| [ ]Fever (发烧) | [ ]Chills (发冷) | [ ]Headache (头痛) | [ ]Sore throat (咽喉痛) | [ ]Runny nose (鼻涕) | ||||||||||
| [ ]Cough (咳嗽) | [ ]Shortness of breath (呼吸困难) | [ ]Vomiting (呕吐) | [ ]Abdominal pain or Diarrhea (腹痛, 腹泻) | [ ]Rash (出疹) | ||||||||||
| [ ]Jaundice (黄疸) | [ ]Loss of consciousness (意识模糊) | [ ]Bloody mucus (粘膜出血) *Eyes, nose, mouth, etc (眼睛、鼻子、嘴等) | [ ]Other symptoms(其他) ( ) | |||||||||||
| If you marked any of the above symptoms, please mark all of the following that apply. 勾选上述"症状标记栏"时，请在下列项目的相应括号内划"√" 。
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| If none of the following symptoms apply, please mark the "No Symptoms" box. 若无相关症状，请在"无症状前"划"√"。 | [ ] No Symptoms (无症状) | |||||||||||||
| Pursuant to Articles 12 and 39 of the Quarantine Act, making any false statements concerning your health or failing to fill out this Declaration Form is a criminal offense punishable by one year of imprisonment or less or a fine of up to 10,000,000 KRW. 回避或虚假填写本卫生检疫单时，依据检疫法第十二条及第三十九条的规定，可被判处一年以下的徒刑或一千万韩元以下的罚款。 I confirm that the information provided above is true and correct. 填写人确认上述健康状态调查表所填内容属实。 | ||||||||||||||
| Date (日期) (MM/DD/YYYY) Completed by (签字) (Signature) | ||||||||||||||
| Director of the National Quarantine Station Korea Disease Control and Prevention Agency 国立检疫所长 敬启 | ||||||||||||||
| 148mm×210mm[황색지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
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