검역법 시행규칙
별표·별지46건 · 보관 44건 · 미완 2건
서식 제7호의2삭제 <2024. 7. 25.>삭제
서식 제12호삭제 <2021. 3. 5.>삭제
| ■ 검역법 시행규칙 [별지 제33호서식] <개정 2021. 3. 5.> | |||||||||||||||
| 예 방 접 종 증 명 서 | |||||||||||||||
| 피접종자 | 성 명 | ||||||||||||||
| 성 별 | |||||||||||||||
| 생년월일 | |||||||||||||||
| 주 소 | |||||||||||||||
| 직 업 | |||||||||||||||
| 여 행 지 | |||||||||||||||
| 여행 목적 | |||||||||||||||
| 구 분 종 별 | 접종 연월일 | 접종량 또는 Lot No. | 담당의사 성명 | ||||||||||||
| 콜 레 라 (콜레라 검역관리지역 및 중점검역관리지역만 해당함) | 1차 | 접종량 | |||||||||||||
| 2차 | 접종량 | ||||||||||||||
| 위와 같이 예방접종을 하였음을 증명합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 담당 의사 성명 | (인) (서명 또는 지장) | ||||||||||||||
| 기관명 (인) | |||||||||||||||
| 비고: 피접종자는 이 증명서를 국립검역소장에게 제출하여 국제공인 예방접종증명서를 발급받아야 합니다. | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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