검역법 시행규칙

국제공인예방접종증명서
INTERNATIONAL CERTIFICATE
OF VACCINATION
CERTIFICAT INTERNATIONAL
DE VACCINATION

No.

대 한 민 국
질 병 관 리 청
REPUBLIC OF KOREA
KOREA DISEASE CONTROL AND PREVENTION AGENCY

RÉPUBLIQUE DE CORÉE
AGENCE CORÉENNE DE CONTRÔLE ET DE PRÉVENTION DES MALADIES

소지인		성 Surname ----------------------------------------------------- 이름 Given name -----------------------------------------------------
Issued to
Délivré à

120㎜×165㎜[황색지(150g/㎡)]

					(3쪽 중 2쪽)
국제공인예방접종증명서 INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION OR PROPHYLAXIS
		성명 Name					성별 Sex
		생년월일 Date of Birth					국적 Nationality
		신분확인서류 (가능한 경우) National Identification document, if applicable
		서명 Signature
		(해당하는 경우) 법정대리인 성명 Name 법정대리인 서명 Signature
이 증명서는 위 사람이 「국제보건규칙」에 따라 (질병이나 상태의 명칭) 에 대한 예방접종이나 예방적 투약을 받았음을 증명합니다. This is to certify that the above person has been vaccinated or received prophylaxis against (name of disease or condition) in accordance with the International Health Regulations.
백신 또는 예방조치 Vaccine or prophylaxis	일자 Date		담당 의료인의 성명 또는 증명서 발급ㆍ감독기관의 명칭 Name of supervising clinician, or relevant authority responsible for issuing this certificate, or for overseeing the administering center	담당 의료인의 서명 Signature of supervising clinician		백신이나 예방 조치의 제조사와 제조번호 Manufacturer and batch No. of vaccine or prophylaxis		유효일 Certificate valid From.......... Until...........	국제공인 예방접종 확인 증인 Official stamp of administering center
1.
2.
3.
4.
120㎜×165㎜[황색지(150g/㎡)]

(3쪽 중 3쪽)

이 증명서는 사용 백신이나 예방조치가 WHO에 의하여 승인된 경우에만 유효합니다. 이 증명서는 의료제공자나 관할 당국의 보건 관련 종사자 또는 예방조치를 담당하는 의료인의 서명이 필요합니다. 증명서에 관할 기관의 증인이 필요합니다. 관할기관의 증인으로는 서명을 대체할 수 없습니다. 증명서에는 담당 의료인의 성명 또는 증명서 발급기관 또는 감독기관의 명칭이 명시되어야 합니다.
증명서를 수정 또는 삭제하거나 일부분을 완성하지 못한 경우 무효로 간주될 수 있습니다.
이 증명서의 유효기간은 특정 예방접종이나 예방조치에 명시된 날짜까지 연장됩니다. 증명서는 영어나 프랑스어로 기입해야 합니다. 같은 문서에 영어나 프랑스어와 병행하여 다른 언어로 기입할 수 있습니다.

이 증명서는 비전자문서로만 발급됩니다.

This certificate is valid only if the vaccine or prophylaxis used has been approved by the World Health Organization. This certificate must be signed by the clinician, who shall be a medical practitioner or other authorized health worker, supervising the administration of the vaccine or prophylaxis. The certificate must also bear the official stamp of the administering center; however, this shall not be an accepted substitute for the signature. This certificate must bear the name of the clinician supervising the administration of the vaccine or prophylaxis, or of the relevant authority responsible for issuing the certificate or for overseeing the administering center.
Any amendment of this certificate, or erasure, or failure to complete any part of it, may render it invalid.
The validity of this certificate shall extend until the date indicated for the particular vaccination or prophylaxis. The certificate shall be fully completed in English or in French. The certificate may also be completed in another language on the same document, in addition to either English or French.

This certificate is issued only in non-digital format.

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:02:51Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗