검역법 시행규칙

NO.
국외의 항에서 입항하는 선장이 작성하여 관할 검역소에 제출합니다.
To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.

입항 항구명
Port of arrival

입항 연월일
Date of arrival

입항 시간
Actual Time of arrival

선명 Name of ship

출항지 Departure From

목적지 Sailing To

국적
Nationality of ship

등록번호
Registration /IMO No

총톤수
Gross Tonnage

증명서 종류 Type of Certificate

발급 연월일
Date of issue

만료 연월일
Date of expiration

[ ] 선박위생관리 면제증명서
Ship Sanitation Control Exemption Certificate
[ ] 선박위생관리 증명서
Ship Sanitation Control Certificate

발급 장소
Issued at

재검사 유무
Re-inspection

[ ] 예 Yes

[ ] 아니요 No

세계보건기구 지정 감염지역 방문 여부
Visit an affected area identified by the WHO

[ ] 예
Yes

항구명
Port of visit

승무원 수
Number of crew

[ ] 아니요 No

방문일
Date of visit

승객 수
Number of passengers

항해 시작 혹은 최근 30일 이내에 머물렀던 항구의 이름 (둘 중 짧은 기간을 선택합니다)
List of ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter

입항한 관할 검역소장의 요청이 있을 때, 출항 이후, 혹은 최근 30일 이내에(둘 중 짧은 기간을 선택하여) 승무원이나 승객 혹은 배에 동승한 다른 사람의 명단과 그 기간 중 방문한 모든 항구/국가를 기록합니다(표가 부족할 경우 다른 표를 활용합니다)
Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports/countries visited in this period(add additional names to the attached schedule)

이 름 Name

동승지 Joined from

(1)

(2)

(3)

질문사항(Health Questions)

유
(Yes)

무
(No)

(1)

항해 중 배 안에서 사고 외의 원인으로 사망한 사람이 있습니까? (해당하는 경우, 특이사항을 따로 적습니다)
Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?
(If yes, state particulars in attached schedule)

(2)

항해 중 또는 현재 감염성이 있다고 생각되는 질병의 유무 (해당하는 경우, 특이사항을 따로 적습니다)
Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? (If yes, state particulars in attached schedule)

(3)

항해 중 아픈 승객의 총 수가 보통/예상보다 많았습니까?
Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
아픈 사람의 수 How many ill persons?

(4)

현재 배 안에 환자가 있습니까? (해당하는 경우, 특이사항을 따로 적습니다)
Is there any ill person on board now? (If yes, state particulars in attached schedule)

(5)

의사의 진찰을 받았습니까? (해당할 경우, 치료나 의학적 권고와 관련한 특이사항을 따로 적습니다)
Was a medical practitioner consulted?
(If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule)

(6)

배 안에 감염을 일으키거나 질병을 전파시킬 수 있는 조건이 있습니까?(해당할 경우, 특이사항을 따로 적습니다)
Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?

(7)

배 안에서 위생조치(예: 검역, 격리, 살균 또는 오염제거)가 실시되었습니까? (해당하는 경우, 유형ㆍ장소ㆍ일시를 적습니다)
Has any sanitary measure(e. g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?
(If yes, specify type, place and date)

(8)

배 안에서 밀항자가 발견되었습니까? [해당할 경우, 밀항자의 승선 장소를 적습니다(장소를 알 경우)]
Have any stowaways been found on board? [If yes, where did they join the ship[if known)?]

(9)

배 안에 병든 동물 혹은 병든 애완동물이 있습니까?
Is there a sick animal or pet on board?

(10)

배 안에 감염병 매개체(쥐 또는 위생해충)가 있습니까?
Is there vector of infectious diseases(a rat or vermin) on board?

본인은 이 선박 보건상태 신고서의 세부 사항과 답변이 틀림없음을 신고합니다. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health(including the schedule) are true and correct to the best of my knowledge and belief.

서 명 Signed
제출 연월일 The date of submission 선 장 Master
선의(船醫, 탑승 시) 확 인
Ship's Surgeon(if carried)Countersigned

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
보 건 상 태 신 고 서 (앞쪽에서 계속) ATTACHMENT OF SHIP DECLARATION OF HEALTH 환자 또는 사망자의 기재 Particulars of every case of illness or death occurring on board
성명 Name	직 책 Class or rating	연령 Age	성별 Sex	국적 Nationality	승선한 항구명/ 일시 Port, date joined ship/vessel	질병의 상태 Nature of illness	발병 연월일 Date of onset symptoms	항구의 보건관리자에게 보고하였는가? Reported to a port medical officer?	환자 경과 Disposal of case*	환자에게 투여한 약제 Drugs medicines or other treatment given to patient	비고 Comments

* 기재사항: (1) 회복 현황, 사망 여부 (2) 현재 선내에 있는지(항구명 또는 공항명 표기), 수장(水葬)했는지 여부 * State: (1) Whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated(including the name of the port or airport), or was buried at sea.


유의사항
선의가 없는 때, 선장은 다음의 증상을 감염병 존재의 의심 근거로 고려해야 합니다. In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature (가) 열을 동반하면서 수일 동안 지속되는 ① 피로감 ② 의식감퇴 ③ 림프선 증대 ④ 황달 ⑤ 기침 또는 호흡곤란 ⑥ 비정상적인 출혈 ⑦ 마비 (a) fever, persisting for several days of accompanied by ① prostration ② decreased consciousness ③ glandular swelling ④ jaundice ⑤ cough or shortness of breath ⑥ unusual bleeding ⑦ paralysis. (나) 열을 동반하거나 그렇지 않은 ① 급성 피부발진 또는 발적 ② 극심한 구토(뱃멀미 제외) ③ 심한 설사 ④ 반복적인 경련 (b) with or without fever ① any acute skin rash or eruption ② severe vomiting(other than sea sickness) ③ severe diarrhoea ④ recurrent convulsions.

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