검역법 시행규칙
별표·별지46건 · 보관 44건 · 미완 2건
서식 제7호의2삭제 <2024. 7. 25.>삭제
서식 제12호삭제 <2021. 3. 5.>삭제
| ■ 검역법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2021. 3. 5.> | ||||||||||
| 국제공인 예방접종기관 지정신청서 | ||||||||||
| 신청기관 | 기 관 명 | |||||||||
| 소 재 지 | ||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||
| 의료기관의 대표자 성명 | ||||||||||
| 직위 또는 직명 | ||||||||||
| 담당의사 | 성 명 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 생년월일 | ||||||||||
| 주 소 | ||||||||||
| 면허번호 | ||||||||||
| 취득 연월일 | ||||||||||
| 「검역법」 제28조의3제1항 전단 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 신청하오니 국제공인 예방접종기관으로 지정해 주시기 바랍니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신청기관 | (인) | |||||||||
| 질병관리청장 귀하 | ||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||
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