4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지22건 · 보관 22건
| ■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제15호서식] <개정 2018. 6. 12.> | |||||||||||||
| [ ] 배 상 금 등 [ ] 배상금 임시지급금 | 동의 및 청구서 | ||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||
| 접수번호: | 접수일: | 처리기간: | 30일 | ||||||||||
| 1. 신청인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 ([ ]제12조 [ ]제17조)에 따라 ([ ]배상금등 지급결정 [ ]배상금 임시지급 결정)에 동의하고, ([ ]배상금등 [ ]배상금 임시지급금)을 받고자 합니다. 2. 신청인은 배상금등 또는 배상금 임시지급금의 지급액 한도에서 국가 외의 자에 대한 손해배상청구권 및 그 담보에 관한 권리를 국가가 대위 행사하는데 동의합니다(「민법」 제480조제2항, 제450조에 따른 통지권한의 위임을 포함합니다). 3. 신청인은 배상금등을 받았을 때에 4ㆍ16세월호참사, 4ㆍ16세월호참사와 관련된 구조 및 수습 또는 세월호 선체 인양작업으로 인하여 발생한 유류오염 등으로 인한 손해ㆍ손실 등 피해에 대하여 국가와 「민사소송법」에 따른 재판상 화해를 한 것과 같은 효력이 있음에 동의합니다. | |||||||||||||
| 결정번호 | 제 호 | 결정일: | |||||||||||
| 결정주문 | |||||||||||||
| 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) * 해당되는 경우 작성 | 성명: | 생년월일: | |||||||||||
| 주소: | |||||||||||||
| 신청인 (신청인대표자) | 성명: | 생년월일: | |||||||||||
| 주소: | |||||||||||||
| 승선자와의 관계: 의 | 전화번호: 휴대전화번호: | ||||||||||||
| 대리인 (선임한 경우) | 성명: | 생년월일: | |||||||||||
| 연락처 | 전화번호: 휴대전화번호: | ||||||||||||
| 지급계좌 | 예금주: | 은행명: | |||||||||||
| 계좌번호: | 청구금액: | ||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회 | 귀중 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 신청인(신청인대표자)의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(동의 및 청구서에 서명한 경우에 한정합니다) 1부 2. 신청인(신청인대표자)의 배상금등(배상금 임시지급금) 입금계좌통장 사본 1부 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
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