4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지22건 · 보관 22건
| ■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제2호서식] | ||||||||||
| 월급여 증명서 | ||||||||||
| 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) | 성명 | 생년월일 | ||||||||
| 주소 | ||||||||||
| 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 제7조제1항제3호가목에 따라 위 사람의 4ㆍ16세월호참사 직전 16개월간(2013년 1월 ∼ 2014년 4월)의 급여액을 증명해 주시기 바랍니다. 다만, 4ㆍ16세월호참사 이후에도 급여액이 있는 경우에는 그 급여액도 증명해 주시기 바랍니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||
| 주소: | ||||||||||
| 승선자와의 관계 : 의 | ||||||||||
| 연월 | 월급여액(원) | 비고 | ||||||||
| 월평균 | ||||||||||
| 위의 내용이 사실임을 증명합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| ||||||||||
| ※ 비고: 승선자의 월급여액을 객관적으로 증명할 수 있는 서류[근로소득원천징수영수증(세무서ㆍ사업주 발급), 급여명세서(사업주 발급) 등]를 제출할 수 없는 경우에 이 서식을 활용하시기 바라며, 배상금 지급신청인은 희생자 또는 구조된 승선자의 급여통장 사본 등 월급여 증명자료를 첨부하여야 합니다. | ||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||
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