4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지22건 · 보관 22건
| ■ 4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식] | ||||||||||||||
| 인적 피해 등 배상금 지급신청서 | ||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호: | 접수일: | 처리기간: | 120일 | |||||||||||
| ① 신청인 (신청인대표자) | 성명: | 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호) | ||||||||||||
| 주소: | ||||||||||||||
| 연락처 | 전화번호: 휴대전화번호: | |||||||||||||
| ② 승선자와의 관계: 의 | ||||||||||||||
| ※ 신청인이 2명 이상일 때에는 별지에 적습니다 | ||||||||||||||
| ③ 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) | 성명: | 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호) | ||||||||||||
| 주소: | 직업: | |||||||||||||
| ④ 대리인 (선임한 경우) | 성명: | 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호) | ||||||||||||
| 연락처 | 전화번호: 휴대전화번호: | |||||||||||||
| ⑤ 신청액 | 금액 : 원정(￦ ) | * 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부합니다. | ||||||||||||
| *「공무원연금법」,「산업재해보상보험법」등 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액 관련법 및 지급항목: 금액 원정(￦ ) | ||||||||||||||
| 본인은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제7조제1항에 따라 위와 같이 배상금 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회 | 귀중 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 배상금 지급신청인이 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서(희생자·피해자 또는 배상금 지급신청인 등이 외국인인 경우에는 가족관계증명서에 상응하는 서류) 등 증빙자료 1부 2. 희생자 또는 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호가목에 해당하는 사람(이하 "구조된 승선자"라 합니다)이 미성년자인 경우에는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제2호에 따른 기본증명서 1부 3. 희생자 또는 구조된 승선자에게 소득이 있었던 경우에는 그 소득을 객관적으로 증명할 수 있는 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 서류 1부 가. 희생자 또는 구조된 승선자가 근로소득자인 경우: 근로소득원천징수영수증, 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 또는 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 월급여 증명서. 이 경우 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제2호서식의 월급여 증명서를 제출할 때에는 희생자 또는 구조된 승선자의 급여통장 사본 등 월급여 증명자료를 첨부하여야 합니다. 나. 희생자 또는 구조된 승선자가 사업소득자인 경우: 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 4. 구조된 승선자 중 신체적·정신적 피해를 입어 향후치료비 또는 후유장해 등에 따른 장래의 소득 또는 수익의 상실이 예상되는 경우에는 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회에서 지정한 의료기관이 발급한 향후치료비 추정서 또는 후유장해진단서 1부 5. 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」별지 제3호서식의 신청인대표자 선정서(신청인대표자를 선정한 경우만 해당합니다) 1부 6. 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」별지 제4호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 7. 그 밖에 배상의 대상이 되는 손해를 증명할 수 있는 증거자료 1부 | ||||||||||||||||||||||||
| 개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집·이용·제공 동의서 | |||||||||||||||||||||||||
| 본인은「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2,「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 배상에 관한 사항을 심의·의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용·제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||
| 1. 이 서식은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 배상금을 신청하기 위하여 사용하는 신청서입니다. 2. 신청인이 2명 이상이고 희생자의 「민법」상 상속 선(先)순위자 등을 신청인대표자로 선정한 경우에는 ①란에 적습니다. 3. ②란에는 신청인과 승선자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등). 4. ③란에는 승선자의 인적사항과 사고 당시 직업이 있던 경우에는 직업을 구체적으로 적습니다. 5. ④란은 신청인(신청인대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다. 6. ⑤란 신청액은 배상기준 등을 고려하여 변호사 등 전문가에게 자문하여 작성할 수는 있으나 반드시 적을 필요는 없습니다. 다만, 적을 경우 그 산출명세를 첨부하고 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있는 경우 그 금액을 적어야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 지급신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 지급 결정 및 배상금액 확정 | | 동의서 작성 | | 배상금 지급(지급의뢰) | | 지급통장에 입금 | |||||||||||||
| 신청인 | 배상 및 보상 심의위원회 | 배상 및 보상 심의위원회 | 배상 및 보상 심의위원회 | ❚ | 신청인 | 해양수산부 | 금융기관 | ||||||||||||||||||
| 통지 | |||||||||||||||||||||||||
| ■ 4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제1호서식 별지] | ||||
| 배상금 지급신청인의 표시 | ||||
| 1 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | |
| 주소 | ||||
| 승선자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | ||
| 휴대전화번호 | ||||
| 2 | 성 명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | |
| 주소 | ||||
| 승선자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | ||
| 휴대전화번호 | ||||
| 3 | 성 명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | |
| 주소 | ||||
| 승선자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | ||
| 휴대전화번호 | ||||
| 4 | 성 명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | |
| 주소 | ||||
| 승선자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | ||
| 휴대전화번호 | ||||
| 5 | 성 명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | |
| 주소 | ||||
| 승선자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 주민등록번호 (외국인등록번호 또는 여권번호) | ||
| 휴대전화번호 | ||||
| 작성방법 | ||||
| 배상금 지급신청인이 미성년자인 경우에는 배상금 지급신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 적고 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)이 신청인"○○○의 친권자 또는 미성년후견인 △△△"로 적은 후 "서명 또는 날인"하여야 합니다. | ||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:53:28Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗