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4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령

국가법령정보센터 정본

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별표·별지22건 · 보관 22건

서식 제1호인적 피해 등 배상금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호월급여 증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호신청인대표자 선정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호위임장표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호유류오염손해배상금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호화물손해배상금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호화물피해명세서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호위로지원금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호손실보상금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의2보상금 지급신청서(민간잠수사용), 보상금 지급신청인의 표시표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호구조ㆍ수색활동 참여 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호(배상금등, 배상금 임시지급금) 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호(배상금등, 배상금 임시지급금) 결정통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호(배상금등, 배상금 임시지급금) 결정통지서(기각용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호배상금등 재심의 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호(배상금등, 배상금 임시지급금) 동의 및 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호배상금 임시지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호임시지급금 초과지급분 반환통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호치유휴직 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호치유휴직 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호치유휴칙 변경(개시예정일 변경, 연장, 단축, 철회) 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호치유휴직자 고용유지비용 지급신청서표로 보기hwp 내려받기

서식 제17호임시지급금 초과지급분 반환통지서

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■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제17호서식]
임시지급금 초과지급분 반환통지서
통지번호
반환대상자성명
주소
반환내용임시지급금 금액최종확정 배상금
반환할 금액
1. 임시지급금과 최종확정 배상금의 차액: 원
2. 위 배상금이 최종 확정된 다음 날인 년 월 일부터 차액 반환일까지 위 차액에 대하여 연 5%의 이율에 따른 이자: 원
3. 합계: 원
반납기한반납 은행 계좌
「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제17조제3항 및 같은 법 시행령 제17조제2항에 따라 배상금의 임시지급금과 최종적으로 확정된 배상금에 대한 정산 결과 반환할 금액을 위와 같이 알려드리니 반납기한까지 위 금액을 반환해 주시기 바랍니다.
년 월 일
해양수산부장관직인
유의사항
1. 배상금의 정산에 따른 반납금은 위 통지서의 내용에 따라 반납 은행 계좌로 반납하여야 합니다.
2. 임시지급금의 반납과 관련하여 의문사항이 있으면 아래 연락처로 문의하시기 바랍니다.
- 담당부서: (전화번호: )
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