4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지22건 · 보관 22건
| ■ 4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제9호의2서식] <신설 2020. 9. 8.> | ||||||||||||
| 보상금 지급신청서(민간잠수사용) | ||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 120일 | |||||||||
| ① 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 주소 (우편번호: ) | ||||||||||||
| 연락처 | ② 수난구호종사자와의 관계 * 신청인이 2명 이상일 때에는 부표에 적습니다. | |||||||||||
| ③ 수난구호 종사자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||
| 종사업무 | 직업 | |||||||||||
| 주소 (우편번호: ) | ||||||||||||
| ④ 피해명세 (부상 또는 사망) | 발생일시 | 발생장소 | ||||||||||
| 피해내용 | ||||||||||||
| ⑤ 신청액 | 금액 원정(￦ ) ※ 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부하시기 바랍니다. | |||||||||||
| * 「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」,「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률」등 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액 관련법 및 지급항목: 지급일자 및 지급자: 금액: 원정(￦ ) | ||||||||||||
| ⑥ 대리인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 연락처 | ||||||||||||
| 본인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제7조제2항 및 같은 법 시행령 제9조에 따라 위와 같이 보상금 지급을 신청합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회 | 귀중 | |||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 사망하거나 부상을 입은 잠수사가 「수상에서의 수색ㆍ구조 등에 관한 법률」 제29조제1항에 따른 수난구호업무에의 종사명령에 따라 4ㆍ16세월호참사와 관련된 구조 및 수습활동에 종사했음을 증명할 수 있는 종사명령서 등의 증명자료 2. 4ㆍ16세월호참사와 관련된 구조 및 수습활동 당시 잠수사에게 소득이 있었던 경우에는 그 소득을 객관적으로 증명할 수 있는 다음 각 목의 구분에 따른 서류 가. 잠수사가 근로소득자인 경우: 근로소득원천징수영수증, 월별 급여명세서 등 근로소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 나. 잠수사가 사업소득자인 경우: 사업자등록증 또는 폐업사실증명원과 소득금액증명원 등 사업소득을 객관적으로 증명할 수 있는 서류 3. 부상을 입은 잠수사 중 신체적ㆍ정신적 피해를 입어 발생한 후유장해 등에 따른 소득의 상실이 있는 경우에는 이를 증명할 수 있는 관련 의무기록 또는 후유장해진단서 등의 진단서 4. 입원ㆍ통원 등 치료 기간을 증명할 수 있는 진료비 계산서ㆍ영수증 5. 잠수사가 사망한 경우에는 사망진단서 및 유족(사실상 혼인관계에 있는 사람을 포함합니다)임을 증명하는 서류 6. 별지 제4호서식의 위임장(제10조제2항에 따라 대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 7. 그 밖에 보상의 대상이 되는 피해를 증명할 수 있는 자료 | ||||||||||||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 신청인 및 대리인의 주민등록표 등본ㆍ초본(대리인이 법인인 경우 대리인에 관하여는 법인 등기사항증명서를 확인합니다) | ||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 "담당 공무원 확인사항" 중 주민등록표 등본ㆍ초본을 확인하는 것을 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 | |||||||||||||||||||||||||
| 본인은 「개인정보 보호법」 제15조ㆍ제17조ㆍ제24조에 따라 이 건 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||
| 1. ①란에는 보상금 지급신청인에 관한 사항을 적습니다. 신청인 본인이 직접 연락받기를 원하실 경우 연락처에 휴대전화번호를 기재합니다. 2. ②란에는 수난구호종사자와의 관계를 적습니다. (예: 〇〇〇의 배우자, 〇〇〇의 자녀 등) 3. ③란에는 수난구호종사자의 인적사항을 적습니다. 4. ④란에는 부상 또는 사망 등의 피해 내용을 적습니다. 5. ⑤란에는 신청액을 반드시 적을 필요는 없습니다. 다만, 적을 경우 그 산출명세를 첨부하고, 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있으면 그 금액을 적어야 합니다. 6. ⑥란에는 신청인 본인이 직접 보상금 지급을 신청하기 어려운 사정이 있어 대리인을 선임한 경우 대리인을 적습니다. 이 경우 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제4호서식의 위임장을 첨부하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 지급신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 지급 결정 및 보상금액 확정 | | 동의서 작성 | | 보상금 지급(지급의뢰) | | 지급통장에 입금 | |||||||||||||
| 신청인 | 심의위원회 | 심의위원회 | 심의위원회 | ❚ | 신청인 | 해양수산부 | 금융기관 | ||||||||||||||||||
| 통지 | |||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||
| ■ 4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제9호의2서식 부표] <신설 2020. 9. 8.> | ||||
| 보상금 지급신청인의 표시 | ||||
| 1 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | |
| 주소 | ||||
| 수난구호종사자 와의 관계 | 전화번호 | |||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 생년월일 (법인등록번호) | ||
| 휴대전화번호 (법인 대표번호) | ||||
| 2 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | |
| 주소 | ||||
| 수난구호종사자 와의 관계 | 전화번호 | |||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 생년월일 (법인등록번호) | ||
| 휴대전화번호 (법인 대표번호) | ||||
| 3 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | |
| 주소 | ||||
| 수난구호종사자 와의 관계 | 전화번호 | |||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 생년월일 (법인등록번호) | ||
| 휴대전화번호 (법인 대표번호) | ||||
| 4 | 성명 | (서명 또는 인) | 주민등록번호 | |
| 주소 | ||||
| 수난구호종사자 와의 관계 | 전화번호 | |||
| 대리인 (선임한 경우) | (서명 또는 인) | 생년월일 (법인등록번호) | ||
| 휴대전화번호 (법인 대표번호) | ||||
| 작성방법 | ||||
| 지급신청인이 미성년자인 경우에는 보상금 지급신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 적고 법정대리인(친권자 또는 미성년후견인)이 "신청인 ○○○의 친권자 또는 미성년후견인 △△△"로 적은 후 "서명 또는 날인"하여야 합니다. | ||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||
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