4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지22건 · 보관 22건
| ■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] | |||||||||
| 위임장 | |||||||||
| 수임자 (대리인) | 성명 | 생년월일 | |||||||
| 주소 | |||||||||
| 신청인과의 관계 | 의 | 전 화 번 호 휴대전화번호 | |||||||
| 본인(위임자)은 위 사람에게 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 제10조제2항에 따라 아래 표시한 본인의 권한을 위임합니다. [ ] 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 신청 [ ] 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 결정에 대한 동의 및 지급청구 [ ] 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 수령 년 월 일 | |||||||||
| 위임자 (신청인) | 성 명 | (서명 또는 인) | 생년월일 | ||||||
| 주 소 | |||||||||
| 위임사유 | 전 화 번 호 | ||||||||
| 휴대전화번호 | |||||||||
| 첨부서류 | 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(위임장에 서명한 경우에만 첨부합니다) 1부 | ||||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||
| 1. 이 서식은 제3자가 신청인을 대리하여 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 지급을 신청할 경우에 신청인이 대리인을 선임하는 서식으로 각각의 배상금ㆍ위로지원금 또는 보상금의 지급신청 시마다 개별적으로 작성해야 합니다. 2. [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
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