4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령
별표·별지22건 · 보관 22건
| ■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제16호서식] | |||||||||||||
| 배상금 임시지급신청서 | |||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호: | 접수일: | 처리기간: | 30일 | ||||||||||
| ① 신청인 (신청인대표자) | 성명: | 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호) | |||||||||||
| 주소: | |||||||||||||
| 연락처 | 전화번호: 휴대전화번호: | ||||||||||||
| ② 승선자와의 관계: 의 | |||||||||||||
| ※ 신청인이 2명 이상이면 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제1호서식의 별지 서식을 이용하여 적습니다. | |||||||||||||
| ③ 승선자 (희생자 또는 구조된 승선자) | 성명: | 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호) | |||||||||||
| 주소: | 직업: | ||||||||||||
| ④ 대리인 (선임한 경우) | 성명: | 주민등록번호(외국인등록번호 또는 여권번호) | |||||||||||
| 연락처 | 전화번호: 휴대전화번호: | ||||||||||||
| ⑤ 임시지급 신청액 | 금액: 원정(￦ ) | * 반드시 적을 필요는 없으나, 적을 경우 산출명세를 첨부합니다. | |||||||||||
| 본인은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제17조제1항 및 같은 법 시행령 제17조제1항에 따라 위와 같이 배상금의 임시지급을 신청합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 4․16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회 | 귀중 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 신청인이 배상금의 임시지급을 신청하는 사유를 적은 서류 1부 | ||||||||||||||||||||||||
| 개인정보, 신용정보 및 의료정보의 수집·이용·제공 동의서 | |||||||||||||||||||||||||
| 본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2, 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제13조 및 제14조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 「의료법」 제21조에 따라 이 건 배상 및 보상에 관한 사항을 심의·의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4·16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임·위탁된 경우에는 그 권한을 위임·위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보, 신용정보 및 의료정보를 수집, 이용·제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||||||
| 1. 이 서식은 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제2조제3호 각 목의 어느 하나에 해당하는 피해자가 같은 법 제17조에 따라 배상금의 임시지급을 신청하는 경우에 작성하는 신청서입니다. 2. ②란에는 신청인과 승선자의 관계를 적습니다(예: ㅇㅇㅇ의 부, ㅇㅇㅇ의 모, ㅇㅇㅇ의 자 등. 희생자에 대한 배상금을 지급청구하는 경우에 한정합니다). 3. 신청인이 2명 이상인 경우에는 「4·16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제1호서식의 별지 서식을 이용하여 적습니다. 4. ③란에는 승선자의 인적사항과 직업이 있었던 경우에는 그 직업을 구체적으로 적습니다. 5. ④란은 신청인(신청인대표자)이 대리인을 선임한 경우에 적습니다. 6. ⑤란 신청액은 배상기준 등을 고려하여 변호사 등 전문가에게 자문하여 작성할 수는 있으나 반드시 작성할 필요는 없습니다. 다만, 작성할 경우 그 산출명세를 첨부하고 관계 법령에 따라 이미 지급받은 금액이 있는 경우 그 금액은 적어야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||
| 지급신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 임시지급 여부 및 임시지급액 결정 | | 동의서 작성 | | 임시지급금 지급(지급의뢰) | | 지급통장에 입금 | |||||||||||||
| 신청인 | 배상 및 보상 심의위원회 | 배상 및 보상 심의위원회 | 배상 및 보상 심의위원회 | ❚ | 신청인 | 해양수산부 | 금융기관 | ||||||||||||||||||
| 통지 | |||||||||||||||||||||||||
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