원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법 시행규칙
별표·별지38건 · 보관 38건
| ■ 원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2021. 12. 31.> | |||||||||||||||||||||
| 방사선비상진료기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 30일 | |||||||||||||||||||
| 신청기관 | 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 성명(대표자) | 생년월일 | ||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||
| 비상진료기관의 종류 | |||||||||||||||||||||
| 「원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법」 제39조제3항, 같은 법 시행령 제36조제4항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 방사선비상진료기관의 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 원자력안전위원회 귀중 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「원자력시설 등의 방호 및 방사능 방재 대책법 시행령」 별표 4 제2호에 따른 지정기준에 적합한지를 확인할 수 있는 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||
| 원자력안전위원회 확인 사항 | 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서 | ||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 원자력안전위원회 | 원자력안전위원회 | 원자력안전위원회 | 신청인 | |||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||
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