발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] | ||||||||||||||||||||
| 개인별지원계획 변경ㆍ수정 신청서 | ||||||||||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 신청일 | 처리기간 | 별도안내 | |||||||||||||||||
| 대상자 | 이 름 | 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 성 별 [ ]남성 [ ]여성 | 대상자 연락처 | |||||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||||
| 보호자 이름 | 보호자 연락처 | |||||||||||||||||||
| 변경ㆍ수정 신청 사유 | [ ] 서비스 불만족 [ ] 욕구 변경 [ ] 상황 및 환경의 변화 [ ] 기타( ) | |||||||||||||||||||
| 신청인 의견 | ||||||||||||||||||||
| 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제10조제1항에 따라 위와 같이 개인별지원계획의 변경ㆍ수정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 발달장애인과의 관계 | ||||||||||||||||||||
| 지역발달장애인지원센터장 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 신분확인 서류(주민등록증 사본, 운전면허증 사본, 장애인등록증 사본 또는 여권 사본) 2. 개인별지원계획서 사본(별지 제4호서식) | 수수료 없 음 | ||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 1. 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호가목 및 다목에 해당하는 경우: 가족관계등록부 2. 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호나목에 해당하는 경우: 「후견등기에 관한 법률」 제15조제1항에 따른 등기사항증명서 3. 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하는 경우: 같은 목에 해당하는 사람임을 증명할 수 있는 서류 | |||||||||||||||
| 1 | ||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 보호자 확인 동의서 (※「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하여 지방자치단체가 보호자로 지명한 경우) | ||||||||||||||||
| 보호자가 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제2조제2호라목에 해당하는 경우에는 담당공무원이 이를 증명할 수 있는 서류를 확인하는 것에 동의합니다. | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||
| 변경 신청 | | 수립 의뢰 | | 계획 수립 | | 적합성 심사 및 승인 | | 통보 | ||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (발달장애인지원센터) | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (발달장애인지원센터) | ||||||||||||
| ▲ | ||||||||||||||||
| 부적합 시 재계획 수립 | ||||||||||||||||
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