발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] | |||||||||
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| 개인별지원계획서 | |||||||||
| (3쪽 중 제1쪽) | |||||||||
| 1. 대상자/보호자 인적사항 | |||||||||
| 이 름 | 성 별 [ ]남성 [ ]여성 | 생년월일 | 장애유형/등급 | ||||||
| 주 소 | 연락처(대상자) | ||||||||
| 보호자 이름 | 발달장애인과의 관계 | 연락처(보호자) | |||||||
| 2. 욕구 조사 결과 | |||||||||
| 합의된 욕구 | 개인 수준 | ||||||||
| 가족 수준 | |||||||||
| 지역사회 수준 | |||||||||
| 장기목표 | |||||||||
| 단기목표 1 | |||||||||
| 단기목표 2 | |||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
| (3쪽 중 제2쪽) | |||||||||
| 3. 바우처 서비스 제공 계획 | |||||||||
| 이용 가능 바우처 | 서비스명 | 서비스 내용 | 지원가능 금액 (단가*횟수) | 본인부담금 | 기타 | ||||
| 바우처 서비스 조정 욕구 | |||||||||
| 서비스 조정 바우처 | 서비스명 | 서비스 내용 | 이용금액 (시간*단가) | 모니터링 | |||||
| 점검계획 (시기, 방법) | 담당자 의견 | ||||||||
| 4. 공적 서비스 제공 계획 | |||||||||
| 서비스명 | 서비스 내용 | 지자체 담당자 | |||||||
| (3쪽 중 제3쪽) | ||||||
| 5. 민간 서비스 제공(연계) 계획 | ||||||
| 서비스명 | 서비스 내용 | 제공기관 | 횟수 (회/월) | 제공기관 담당자 | 모니터링 | |
| 점검계획 (시기, 방법) | 담당자 의견 | |||||
| 6. 담당자 종합의견 | ||||||
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