발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] | |||||||||||||||||||||||||||||
| 제공기관 정보현황표 | |||||||||||||||||||||||||||||
| (3쪽 중 제1쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 제공기관 일반 현황 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 기 관 명 | 주 소 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 홈페이지 주소 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 설립연도 | 지정연도 (바우처 사업) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 2. 제공기관 시설 현황 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 총계 | 사무실 | 상담실 | 대기실 | 프로그램실 | |||||||||||||||||||||||||
| 개수 | 면적(㎡) | 개수 | 면적(㎡) | 개수 | 면적(㎡) | 개수 | 면적(㎡) | 개수 | 면적(㎡) | ||||||||||||||||||||
| 3. 제공기관 인력 현황 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 인력 현황 개요 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 총인원(명) | 행정인력(명) | 서비스 제공인력(명) | 전담인력 유무 (바우처 사업) | 전담인력(명) (바우처 사업) | |||||||||||||||||||||||||
| - 서비스제공인력 현황(해당란에 "○" 표시) | |||||||||||||||||||||||||||||
| ○ 경력 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 제공인력 성명 | 1년 | 2년 | 3년 | 4년 | 5년 | 6년 | 7년 | 8년 | 9년 | 10년이상 | |||||||||||||||||||
| ○ 자격증 | |||||||||||||||||||||||||||||
| 제공인력 성명 | 자격증 명칭 | 자격번호 | 자격발급기관 | 취득시기 | 비고 | ||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||||
| (3쪽 중 제2쪽) | |||||
| 4. 서비스 제공 현황 | |||||
| 기관평가 결과(해당사항이 있는 경우에는 평가 결과를 요약하여 적습니다) | |||||
| 보건복지부 평가 결과 | |||||
| 시ㆍ도 평가 결과 | |||||
| - 서비스 내용 | |||||
| 서비스 내용 | 서비스 대상 | 서비스 비용 (단가*횟수) | 본인부담금 | 제공가능 요일/시간 | |
| 5. 편의시설 등 현황 | |||||
| (3쪽 중 제3쪽) |
| 6. 약도 및 교통편 |
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