발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <신설 2024. 6. 17.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정 신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 발급일 | 처리기간 30일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 | 기관명 | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 대표자 (신청인) | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 법인 | 법인명 | 법인등록번호 | 등록일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 지급계좌 | 예금주 | 은행명 | 계좌번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」 제37조제2항 및 같은 법 시행규칙 제26조의3제2항에 따라 통합돌봄서비스 제공기관 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 사업계획서 1부 2. 지정 기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 3.「비영리민간단체 지원법 시행령」 제3조제2항에 따른 비영리민간단체 등록증 사본 (비영리민간단체인 경우에만 해당한다) 4. 그 밖에 지정권자가 지정을 위해 필요하다고 인정하여 공고한 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) 2. 사업자 등록증 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
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