발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] | ||||||||||||||||||||
| 발달장애인 거점병원 지정신청서 | ||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||||
| 기 관 | 기관명 | |||||||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | 전자우편 | ||||||||||||||||||
| 대표자 (신청인) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 주소 | 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 법 인 | 법인명 | 법인등록번호 | 등록일 | |||||||||||||||||
| 「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률」제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제20조제2항에 따라 위와 같이 발달장애인 거점병원 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 보건복지부장관ㆍ지방자치단체의 장 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 정관 1부(법인만 제출) 2. 시설현황, 운영현황, 운영계획서 등 서류 각 1부 3.「발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률 시행규칙」제20조에 따른 지정기준을 충족하였음을 확인할 수 있는 서류 1부 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) | |||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 지정기준 적합성 여부 심사 | | 지정기관 확정 | | 지정서 발급 | | 지정서 수령 | ||||||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (보건복지부/지방자치단체의 장) | 처 리 기 관 (보건복지부/ 지방자치단체의 장) | 처 리 기 관 (보건복지부/지방자치단체의 장) | 처 리 기 관 (보건복지부/지방자치단체의 장) | 신청인 | |||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||
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