민방위기본법 시행규칙
별표·별지58건 · 보관 55건 · 미완 3건
별표 제1호삭제 <2016.1.27.>삭제
별표 제4호삭제 <2019. 7. 8.>삭제
서식 제43호삭제 <2012.5.23>삭제
| ■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2024. 1. 4.> | |||||||||
| 사망(부상)자 보상금 지급신청서 | |||||||||
| (앞 쪽) | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 20일 | ||||||
| 신청인 | 성 명 | 주민등록번호 | |||||||
| 주 소 | |||||||||
| 전 화 | 사망(부상)자와의 관계 | ||||||||
| 사망자 (부상자) | 성 명 | 주민등록번호 | |||||||
| 소 속 | |||||||||
| 주 소 | 전 화 | ||||||||
| 신청내용 | 구 분 [ ] 재해 보상금(사망ㆍ부상 [ ] 휴업 보상금 | ||||||||
| 신청액 일금 원정(명세서 별첨) | |||||||||
| 사고내용 | 발생일시 | ||||||||
| 발생장소 | |||||||||
| 부상정도 | |||||||||
| 사고개요(육하원칙에 의하여 기술함) | |||||||||
| 「민방위기본법」 제28조, 같은 법 시행령 제41조 및 같은 법 시행규칙 제55조에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||
| (뒤 쪽) | |||||||||||
| 신청인(대표자) 제출서류 | 1. 사망(부상)자에 대한 국공립 병원 또는 대학병원(사망자의 경우에는 병원ㆍ의원을 포함한다) 발행의 진단서 또는 검안서 1부 2. 신청인이 사망(부상)자와 사실상의 혼인관계에 있는 경우에는 사실상 혼인관계 존부 확인 판결문 사본 등 그 사실을 증명할 수 있는 서류 | ||||||||||
| 담당 공무원 확인 사항 | 1. 신청인과 사망(부상)자의 관계를 증명할 수 있는 주민등록표 등본, 주민등록표 초본 또는 가족관계 기록사항에 관한 증명서 2. 휴업 보상금 신청의 경우에는 휴업사실증명 | ||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||
| 본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 업무처리에 필요한 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||
| 신청인(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | ||||||||||
| 시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||
| 신청인 | ▶ | 접수 | |||||||||
| ▲ | |||||||||||
| ▼ | |||||||||||
| 검토 (이송) | |||||||||||
| 통보 | |||||||||||
| ▼ | |||||||||||
| 처리 | |||||||||||
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