5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령
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서식 제1호보상금등 지급신청서(사망자, 행방불명자용), 보상금등 지급신청서(상이자용), 보상금등 지급신청서(그 밖의 관련자), 경위서, 신청인표시
표 8개 · 방금 변환원본 hwp 내려받기닫기| ■ 5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](가) <개정 2023. 6. 29.> | ||||||||||||||
| 보상금등 지급신청서(사망자, 행방불명자용) | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||
| 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | |||||||||||||
| 신청 사유 | ①[ ] 사망 | 198 년 월 일 사망 | ||||||||||||
| ①[ ] 행방불명 | 198 년 월 일경 행방불명 | |||||||||||||
| 당시 나이 | ②당시 부양가족 | |||||||||||||
| ③당시 직업 | ④당시 월수입 | |||||||||||||
| 사망(행방불명) 경위 | 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(라)에 작성 | |||||||||||||
| ⑤신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||
| 본인은 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행령 제15조에 따라 보상금과 생활지원금의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 5·18민주화운동관련자보상심의위원회위원장 | 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자·행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 유족대표자선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 해당합니다) 3. 보상금등 수령위임장 1부(이민, 입원 그 밖의 부득이한 사유가 있어 대리신청을 하는 경우에만 해당합니다) 4. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 5. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 6. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란에는 사망이나 행방불명 중 해당하는 란의 []에 "√"를 표시하고 일자를 적습니다. 2. ②란에는 관련자가 당시 부양하고 있던 가족수와 가족명칭을 적습니다. 3. ③란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ④란에는 사망 또는 행방불명 직전 3개월간 월수입액의 평균을 적습니다. 4. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑤란에 적지 않고, 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(마)에 적습니다. | |||||||
| ■ 5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](나) <개정 2023. 6. 29.> | ||||||||||||||||||
| 보상금등 지급신청서(상이자용) | ||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 90일 | |||||||||||||||
| 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | |||||||||||||||||
| 신청 사유 | 상이 일자 19 년 월 일 | 당시 나이 세 | ①당시 직업 | |||||||||||||||
| ②상이 부위 | ③상이 내용 | |||||||||||||||||
| ④당시 월수입 | ⑤요양으로 인한 수입손실기간 | ⑥요양으로 인한 수입손실금액 | ||||||||||||||||
| ⑦ 향후 치료 | 치료 내용: | 추정 치료비: | ||||||||||||||||
| ⑧간병 | [ ] 필요 | [ ] 불필요 | ||||||||||||||||
| ⑨보장구 | 보장구 명칭: 시가: | 내구연수: | ||||||||||||||||
| 상이 경위 | 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(라)에 작성 | |||||||||||||||||
| ⑩ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||||
| 주 소 | ||||||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조 및 같은 법 시행령 제15조에 따라 보상금([ ]휴업보상, [ ]장해보상), 의료지원금 ([ ]향후치료비, [ ]간병비, [ ]보장구 구입비) 및 생활지원금의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 5·18민주화운동관련자보상심의위원회위원장 | 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부(제적등본은 가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 사망자·행방불명자 또는 상이자의 유족인 경우에만 제출합니다) 2. 보상금등 수령위임장(이민, 입원, 그 밖의 부득이한 사유가 있어 대리신청하는 경우에만 해당합니다) 1부 3. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 4. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 5. 그 밖의 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부 ※ 향후치료비, 간병비, 보장구 구입비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 전국의과대학부속병원, 보상심의위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후 치료비추정서 또는 진단서를 첨부하기 바랍니다. | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 기재하고, ④란에는 상이 직전 3개월간 월수입액의 평균을 적습니다. 2. ②란에는 다리·팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 골절상·자상(찔린 상처) 등 구체적 병명을 적습니다. 4. ⑤란 및 ⑥란에는 요양으로 인해 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우 그 기간과 손실액을 적습니다. 5. ⑦란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후 치료비추정서에 따라 적습니다. 6. ⑧란에는 간병이 필요한지의 여부와 그 간병기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 7. ⑨란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 8. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑩란에 적지 않고, 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(마)에 적습니다. 9. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"를 표시합니다. | |||||||
| ■ 5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식](다) <신설 2023. 6. 29.> | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
보상금등 지급신청서(그 밖의 관련자)
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| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 관련자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 2. 유족대표자 선정서 1부(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 3. 보상금등 수령위임장 1부(이민ㆍ입원 그 밖의 부득이한 사유가 있어 대리신청을 하는 경우에만 제출합니다) 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란에는 관련자 유형 중 해당항목 [ ]에 “√” 표시를 합니다. 2. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ②란에 적지 않고, 「5·18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(마)에 적습니다. | |||||||
| [별지 제1호서식](라) <개정 2023. 6. 29.> | ||
| 경 위 서 | ||
| 관련자 유형 | [ ] 사망 [ ] 행방불명 [ ]상이 [ ] 질병ㆍ후유증 사망 [ ] 성폭력 피해 [ ] 수배 [ ] 연행 [ ] 구금 [ ] 공소기각 [ ] 유죄판결 [ ] 면소판결 [ ] 해직 [ ] 학사징계 | |
| 일시 | ||
| 장소 | ||
| 사 건 경 위 | ※ 육하원칙에 따라 기재합니다. | |
| 입 증 방 법 | ||
| 21232-00132민 | 210mm×297mm (인쇄용지(특급) 80g/㎡) | |
| [별지 제1호서식](마) <개정 2023. 6. 29.> | ||||||||
| 신청인표시 | ||||||||
| 1 | 성명(한자) | ( )(인) | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | ||||||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||||||
| 2 | 성명(한자) | ( )(인) | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | ||||||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||||||
| 3 | 성명(한자) | ( )(인) | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | ||||||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||||||
| 4 | 성명(한자) | ( )(인) | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | ||||||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||||||
| 5 | 성명(한자) | ( )(인) | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | ||||||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||||||
| 6 | 성명(한자) | ( )(인) | 주민등록번호 | - | ||||
| 주소 | ||||||||
| 관련자와의 관계 | 의 | 전화번호 | ||||||
| ○위 신청인 | 의 | 대리인 | (인) | |||||
| 21232-00144민 90.8.3 승인 | 210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡) | |||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T14:01:14Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗