5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식] <개정 2023. 6. 29.> | |||||||||||||
| 기타지원금 지급신청서 | |||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 120일 | ||||||||||
| ① 지급 대상자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||
| 등록기준지 | 당시 주소 | ||||||||||||
| ③ 당시 직업 | |||||||||||||
| ② 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | |||||||||||
| 등록기준지 | |||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 현재 직업 | ④ 월수입 | ||||||||||||
| 관련자와의 관계 | 전화번호 | ||||||||||||
| ⑤ 신청 사유 | |||||||||||||
| 신청인은 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제22조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 기타지원금의 지급을 신청합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 5ㆍ18민주화운동관련자보상심의위원회위원장 | 귀하 | ||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 지급대상자의 제적등본 1부 2. 신청인의 소득을 증명할 수 있는 서류 1부 3. 지급대상자의 가족관계증명서 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거서류 1부 | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란의 지급대상자는 5ㆍ18민주화운동에 적극 참가한 사실이 원인이 되어 생업 등에 종사할 수 없었던 것으로 관련 공부에 따라 인정되는 사람을 적습니다. 2. ②란의 신청인은 지급대상자 본인 또는 지급대상자의 유족을 적습니다. 3. ③란 및 ④란에는 신청인의 구체적인 직업과 월평균수입액(세금을 공제하지 아니한 액수)을 정확히 적습니다. 4. ⑤란의 신청사유는 기타지원금 지급대상자에 해당하는 사유를 상세히 적습니다. | |||||||
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