5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지20건 · 보관 20건
| ■ 5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제8호의2서식] <개정 2023. 6. 29.> | ||||||||||||||||
| 재분류신체검사 및 보상금등 지급신청서 | ||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||||
| 관련자 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||
| 등록기준지 | 주소 | |||||||||||||||
| 판정 장해등급 | 장해등급 판정일자 | |||||||||||||||
| 신청 사유 | 상이 일자 년 월 일 | 당시 나이 세 | ①당시 직업 | |||||||||||||
| ②상이 부위 | ③상이 내용 | |||||||||||||||
| ④당시 월수입 | ⑤요양으로 인한 수입손실기간 | ⑥요양으로 인한 수입손실금액 | ||||||||||||||
| ⑦향후 치료 | 치료 내용: | 추정 치료비: | ||||||||||||||
| ⑧간병 | [ ] 필요 | [ ] 불필요 | ||||||||||||||
| ⑨보장구 | 보장구 명칭 : 시가 : 내구연수 : | |||||||||||||||
| 세부 신청 사유 | 필요 시 별지 작성 | |||||||||||||||
| ⑩ 신청인 | 성명(한글) (한자) | 생년월일 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 관련자와의 관계 의 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률」 제8조 및 제11조의2와 같은 법 시행령 제15조 및 제19조의2에 따라 재분류신체검사 및 검사결과에 따른 보상금([ ]휴업보상, [ ]장해보상), 의료지원금 ([ ]향후치료비, [ ]간병비, [ ]보장구 구입비) 및 생활지원금의 지급을 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 5ㆍ18민주화운동관련자보상심의위원회위원장 | 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 뒤쪽 참조 | 수수료 없음 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 첨부서류 | |||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 보상금등 수령위임장 1부(이민, 입원, 그 밖의 부득이한 사유가 있어 대리신청하는 경우에만 해당합니다) 2. 직업 및 월급액증명서 1부(관련자가 근로소득자인 경우에만 해당합니다) 3. 직업 및 월실수액증명서 1부(관련자가 사업소득자인 경우에만 해당합니다) 4. 그 밖의 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후치료비, 간병비, 보장구 구입비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 전국의과대학부속병원, 보상심의위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후 치료비추정서 또는 진단서를 첨부하기 바랍니다. | 수수료 없음 | |||||
| 담당 공무원 확인사항 | 신청인의 주민등록표 등본 | ||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. ①란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ④란에는 상이 직전 3개월간 월수입액의 평균을 적습니다. 2. ②란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 골절상ㆍ자상(찔린 상처) 등 구체적 병명을 적습니다. 4. ⑤란 및 ⑥란에는 요양으로 인해 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우 그 기간과 손실액을 적습니다. 5. ⑦란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후 치료비추정서에 따라 적습니다. 6. ⑧란에는 간병이 필요한지와 그 간병기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 7. ⑨란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 8. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑩란에 적지 않고 「5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제1호서식(마)에 적습니다. 9. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"를 표시합니다. | |||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:54:28Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗