5ㆍ18민주화운동 관련자 보상 등에 관한 법률 시행령
별표·별지20건 · 보관 20건
| [별지 제9호서식] <개정 2023. 6. 29.> | |||||||||||||||||
| 신체(정신)장해진단서 | |||||||||||||||||
| 병록번호 연번호 | 주민등록번호 | 동반자 | |||||||||||||||
| 환자의 주소 | |||||||||||||||||
| 환자의 성명 | |||||||||||||||||
| 병명 | 국제질병분류 번호에 의한 | 1. 2. | 3. 4. | ||||||||||||||
| 장해부위 | |||||||||||||||||
| 장해정도또는현증상 | |||||||||||||||||
| 병력 및 진료경과의견 | |||||||||||||||||
| 향후치료에대한의견 | 향후치료의견 | ||||||||||||||||
| 치료를 요하는 기간 | 주 | ||||||||||||||||
| 기타 | ※참고자료 별첨 | 부 | |||||||||||||||
| 위와같이 진단함 | |||||||||||||||||
| 발행일 | 202 | 년 | 월 | 일 | |||||||||||||
| 병원소재지 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 병원명 | ○○○ 병원장 직인 | ||||||||||||||||
| 면허번호 | 의사성명 | (사인) | |||||||||||||||
| 21232-00911일 90.8.3 승인 | 210mm×297mm (인쇄용지(특급) 70g/㎡) | ||||||||||||||||
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