진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
별표·별지28건 · 보관 27건 · 미완 1건
별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| [별지 제4호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||
| 진단용 방사선 발생장치 신고증명서 재발급 신청서 | 처리기간 | ||||
| 즉시 | |||||
| 의료기관 | 의료기관의 명칭 | 전화번호 | |||
| 소재지 | |||||
| 개설자 성명 | 생년월일 | ||||
| 전자우편 | |||||
| 의료기관 종류 | 종합병원, 병원, 한방병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타 | ||||
| 신고일자 | |||||
| 신청사유 (구체적으로 기술) | |||||
| 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 신고증명서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||
| ※ 구비서류 파손 또는 헐어서 못 쓰는 경우 그 파손되거나 헐어서 못쓰게 된 신고증명서 원본 비고) 분실된 신고증명서를 발견한 경우에는 지체 없이 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반환하여야 합니다. | |||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||
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