진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
별표·별지28건 · 보관 27건 · 미완 1건
별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| [별지 제10호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||
| 방사선 관계 종사자의 피폭선량 측정신청서 | |||||||||||
| 신청인 | 의료기관의명칭 | 의료보험기관코드 | 전화번호 | ||||||||
| 소재지 | |||||||||||
| 개설자성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 개설자 전자우편 | |||||||||||
| 안전관리책임자 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 안전관리책임자 전자우편 | |||||||||||
| 측정기간 | 년 월부터 년 월까지( 월간) | ||||||||||
| 측정 대상자의 인적사항 | |||||||||||
| 성명 | 주민등록번호 | 담당업무 | 의료인 등 종별(면허번호) | ||||||||
| 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 귀하 | |||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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