진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
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별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| ■ 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제19호서식] <개정 2026. 7. 9.> | |||||||
| [ ]방사선작업종사자 [ ]수시출입자 [ ]방사선 관계 종사자 | 건강진단표 | ||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | |||||||
| 진단대상자 | 성명 | 생년월일 | 직종(면허종별) | ||||
| 소속 기관 및 부서명 | 근무시작일 | ||||||
| 검사일자 | |||||||
| 문진사항 | 질병력 | ||||||
| 가족력 | |||||||
| 직업력 및 노출력(※ 작업 장소ㆍ내용ㆍ기간ㆍ피폭선량 등을 적습니다) | |||||||
| 방사선 피폭증상의 유무: [ ]없음 [ ]있음(※ 증상이 있는 경우 상세 내용을 하단에 적습니다) | |||||||
| 그 밖의 특이사항 | |||||||
| 임상진찰 | [※ 눈, 피부, 신경계 및 조혈계(혈구형성계통) 등의 증상을 적습니다] | ||||||
| 혈액검사 | 혈색소 양(Hb) g/㎗ | 적혈구 수(RBC) 106/㎕ | |||||
| 백혈구 수(WBC) 103/㎕ | 혈소판 수(PLT) 103/㎕ | ||||||
| 추가검사 | 말초혈액도말검사, 세극등현미경검사, 그 밖에 의사가 필요하다고 인정하는 검사 | ||||||
| 종합소견 | |||||||
| [ ]「원자력안전법」 제91조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제121조제1항 [ ]「의료법」 제37조제2항 및「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조제1항 [ ] 수의사법」 제17조의3제3항 및「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조제1항에 따라 위와 같이 관련 종사자에 대하여 건강진단을 실시하였습니다. 년 월 일 | |||||||
| 담당 의사 성명: 면허번호: 연락처:
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| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | |||||||
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