진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
별표·별지28건 · 보관 27건 · 미완 1건
별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| ■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙[별지 제6호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||||||||
| 방사선 관계 종사자 안전관리책임자 | [ ]변동 [ ]선임 [ ]해임 [ ]겸임 | 신고서 | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 3 일 | ||||||||||||||
| 신고인 | 의료기관 명칭 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||
| 개설자 성명 | 개설자 생년월일 | ||||||||||||||||
| 개설자 전자우편 | |||||||||||||||||
| 방사선 관계 종사자의 인적사항 | |||||||||||||||||
| 성명 | 생년월일 | 근무시작 (종료)일 | 담당업무 | 의료인 등의 종별 (면허(자격)번호) | 신고사유 | ||||||||||||
| 신규 | 퇴사 또는 정지 | 기존 | |||||||||||||||
| 안전관리책임자 | |||||||||||||||||
| 구분 | 성명 | 생년월일 | 선임·해임 일자 | 사유 | 면허(자격)번호 | 교육일자 | |||||||||||
| 선(겸)임 | |||||||||||||||||
| 해임 | |||||||||||||||||
| 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 시장·군수·구청장 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 신청(신고)인 제출서류 | 1. 안전관리책임자의 경우 최종 학교 졸업증명서(이공계 석사학위 소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부 2. 별지 제19호서식에 따른 건강진단 결과서 사본 1부 3. 방사선종사자정보 중앙등록센터에서 발행한 피폭기록확인서 사본 1부(해당되는 경우에만 제출합니다) | 수수료 없 음 | |||||||||||||||
| 담당공무원 확인사항 | 안전관리책임자의 면허(자격)증 1부 | ||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 및 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 안전관리책임자 성명 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
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