진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
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별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| ■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||
| 진단용 방사선 발생장치의 신고사항 변경신고서 | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 즉시 (이전 변경: 3일) | ||||||||
| 신고인 | 의료기관의 명칭 | 전화번호 | |||||||||
| 요양기관기호 | 팩스번호 | ||||||||||
| 소재지 | |||||||||||
| 개설자 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 전자우편 | |||||||||||
| 변경 사항 | 변경 전 | 변경 후 | |||||||||
| (여백부족 시 별지 사용) | (여백부족 시 별지 사용) | ||||||||||
| 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 시장·군수·구청장 | 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 변경신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 진단용 방사선 발생장치 검사 성적서 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) 3. 방사선 방어시설 검사 성적서 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(관할 구역 내 의료기관 이전의 경우만 해당) | 수수료 없 음 | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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