진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
별표·별지28건 · 보관 27건 · 미완 1건
별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| ■ 진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||||||||||
| 진단용 방사선 발생장치의 | [ ] 사용중지 [ ] 양 도 [ ] 이 전 [ ] 폐 기 | 신고서 | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 3 일 | ||||||||||||||||
| 신고인 | 의료기관 명칭 | 요양기관기호 | |||||||||||||||||
| 소재지 (전화번호/팩스번호: ) | |||||||||||||||||||
| 개설자 성명 | 개설자 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 전자우편 | |||||||||||||||||||
| 인수인 | 기관(업체) 명칭 | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||
| 소재지 (전화번호/팩스번호: ) | |||||||||||||||||||
| 대표자 성명 | 생년월일 | ||||||||||||||||||
| 전자우편 | |||||||||||||||||||
| (양도, 폐기의 경우만 작성합니다.) | |||||||||||||||||||
| 신고 대상 장치의 내용 | |||||||||||||||||||
| 장비 명칭 | 형식 및 모델 | 검사 연월일 | 제조번호 | 제조 년월일 | 제조사 | 제조국 | 장비 번호 | 허가 (신고) 번호 | 의료장비 바코드 | ||||||||||
| X-선 튜브 | 제어장치 | 고전압 발생장치 | |||||||||||||||||
| 1. 장비번호:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」 별표1의 장비번호를 적습니다. 2. 허가(신고)번호: 식품의약품안전처 의료기기 제조(수입) 허가번호를 적습니다. 3. 의료장비 바코드:「의료장비현황 신고대상 및 식별부호화에 관한 기준」에 따라 건강보험심사평가원장이 부여한 고유 식별번호(31자리)를 적습니다. | |||||||||||||||||||
| 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 별지 제3호서식에 따른 신고증명서 원본 1부(보건의료자원 통합신고포털을 통해 신고하는 경우에는 생략할 수 있습니다) 2. 양도ㆍ양수를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(양도신고를 하는 경우에만 제출합니다) 3. 폐기를 확인할 수 있는 서류 사본 1부(폐기신고를 하는 경우에만 제출합니다) 4. 이전을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(이전신고를 하는 경우에만 제출합니다) | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||
| 유의사항 | |||||||||||||||||||
| 진단용 방사선 발생장치의 사용중지, 양도, 이전, 폐기를 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신고한 경우에는 건강보험심사평가원에 신고서를 제출한 것으로 간주됩니다(「국민건강보험법 시행규칙」 제12조제3항). | |||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T23:16:50Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗