진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙
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별표 제8호삭제 <2009.4.29>삭제
| [별지 제8호서식] <개정 2024. 11. 7.> (앞면) | ||||||||||
| 진단용 방사선 발생장치의 | □ 최초설치검사 □ 정기검사 □ 재검사 | 신청서 | ||||||||
| 신청인 | 의료기관의 명칭 | 전화번호 | ||||||||
| 소재지 | ||||||||||
| 개설자성명 | 생년월일 | |||||||||
| 개설자 전자우편 | ||||||||||
| 안전관리책임자 성명 | 생년월일 | |||||||||
| 안전관리책임자 전자우편 | ||||||||||
| 검사신청내용 | ||||||||||
| 장치의 명칭 | 형식 및 모델 | 최초사용 신고일자 | 최종검사 연월일 | 제조번호 | 제조국 및 제조사 | 재검사 사유 | ||||
| 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 귀하 | ||||||||||
| ※ 구비서류 정기검사 및 재검사의 경우 진단용 방사선 발생장치의 검사성적서 사본 1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며, 재검사의 경우에는 해당 정기검사 시 불합격 내용이 적힌 검사성적서 사본으로 갈음할 수 있습니다) | ||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
| (뒷면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 신고인 | 처리기관 | |||||||
| 시·군·구 | ||||||||
| 신고서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||
| ▼ | ||||||||
| 검토 | ||||||||
| ▼ | ||||||||
| 신고증명서 발급 | ◀ | 결재 | ||||||
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