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임금채권보장법 시행규칙

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별표·별지26건 · 보관 26건

서식 제1호도산등사실인정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호도산등사실 (인정, 불인정) 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호도산대지급금 지급청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의2간이대지급금 지급청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호대지급금 등 확인신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호대지급금 등 확인통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호의2확인 불가 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호대지급금(지급, 일부지급, 부지급) 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의2대지급금 관련업무 공인노무사 지원신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의3대지급금 관련업무 지원비용청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의4융자대상사업주 확인신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의5(융자대상사업주, 특별융자대상사업주) 확인통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의6(융자대상사업주, 특별융자대상사업주) 융자신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의7특별융자대상사업주 확인신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의8변제금 납부통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의9변제금 독촉장표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의10변제금의 납부 기한 전 징수통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호부담금 경감 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호의2체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호의3체불 임금등ㆍ사업주 확인서 (퇴직자용, 재직자용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호부담금 경감내역 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호재산목록표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호(대지급금, 융자금) 환수 및 부당이득 추가 징수 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호(대지급금, 융자금) 연대 (환수, 추가 징수) 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호대지급금 부정수급 신고 및 포상금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호미회수자료 제공사실 통보서표로 보기hwp 내려받기

서식 제7호의3체불 임금등ㆍ사업주 확인서 (퇴직자용, 재직자용)

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■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제7호의3서식] <개정 2026. 5. 12.>
체불 임금등ㆍ사업주 확인서[ ]퇴직자용
[ ]재직자용
(앞쪽)
발급번호
①체불
근로자		성명주민등록번호
주소
근무기간임금액
(재직자인 경우)		시간당 ( )원
근로계약기간
(재직자인 경우)		[ ]1개월 이상 [ ]1개월 미만
임금산정기간정기임금지급일
비고
②체불
사업주		사업장명사업자등록번호
법인 여부[ ]법인 [ ]개인법인등록번호
(법인인 경우)
실제
대표자		성명주민등록번호
연락처
주소
명의
대표자		성명주민등록번호
연락처
주소
사업장 소재지상시 근로자수
체불 근로자의 실제 근무지건설공사 해당여부[ ]해당 [ ]미해당
사업의 종류사업기간
비고
③연대
책임자		직상
수급인		사업장명사업자등록번호
법인 여부[ ]법인 [ ]개인법인등록번호
실제
대표자		성명주민등록번호
연락처
주소
명의
대표자		성명주민등록번호
연락처
주소
사업장 소재지상시 근로자수
사업의 종류사업기간
상위
수급인		사업장명사업자등록번호
법인 여부[ ]법인 [ ]개인법인등록번호
실제
대표자		성명주민등록번호
연락처
주소
명의
대표자		성명주민등록번호
연락처
주소
사업장 소재지상시 근로자수
사업의 종류사업기간
④체불 임금등
내역
(원)		총 금액원
최종(마지막)
3개월
(3년)분		구분계임금퇴직급여등
(퇴직자인 경우)		휴업수당출산전후
휴가기간
중 급여		재해보상금
(퇴직자인 경우)
계
최종(마지막) 1개월(1년)분
<00년 00월 00일~
00년 00월 00일>
최종(마지막) 2개월(2년)분
<00년 00월 00일~
00년 00월 00일>
최종(마지막) 3개월(3년)분
<00년 00월 00일~
00년 00월 00일>
비고
(뒤쪽)
⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역(원)
구분합계임금퇴직급여등
(퇴직자인 경우)		상여금휴업수당출산전후
휴가기간
중 급여		미사용
연차수당		그 밖의 금품
계
0000년 00월
<00년 00월 00일~
00년 00월 00일>
0000년 00월
<00년 00월 00일~
00년 00월 00일>
0000년 00월
<00년 00월 00일~
00년 00월 00일>
비고
확인
근거		객관적 자료[ ]있음 ( )
[ ]없음
사업주 조사[ ]사업주 조사 실시 ( [ ]사업주 전부 인정 [ ]사업주 일부 불인정
[ ]사업주 전부 불인정 )
[ ]사업주 조사 미실시
비고
사용
용도		구분[ ]소송 제기용(법률구조 등) [ ]대지급금 청구용(법 제7조제1항제5호) [ ]기타 ( )
신청부수
비고
확인자근로감독관 ○○○ (전화번호: )
첨부
서류		1.
2.		참고①수사 중 ②취하종결 ③범죄인지
④기소송치 ⑤불기소송치 ⑥기소중지 송치
진정등 제기일최초 발급일
귀하의 체불 임금등 및 체불사업주에 관한 증명 신청에 대하여 「임금채권보장법」 제12조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조의2제2항에 따라 위와 같이 확인ㆍ발급합니다. 20 . . .
◯◯지방고용노동청(◯◯지청)장직인
※ 비고
1. 퇴직금에 대한 체불이 있는 경우에는 고용노동부장관이 정한 규정에 따른 평균임금 및 퇴직금 산정서를 첨부합니다.
2. ①“체불 근로자”란의 임금액은 재직자에 한하여 고용노동부장관이 별도로 정하여 고시하는 기준에 따라 산정한 임금액을 적습니다.
3. ④“체불 임금등 내역”란의 최종(마지막) 1개월(1년)분, 최종(마지막) 2개월(2년)분, 최종(마지막) 3개월(3년)분은 퇴직자의 경우에는 근로자의 퇴직일부터 1개월(1년)씩 소급한 기간 동안, 재직자의 경우에는 체불에 대한 진정등 제기일 이전 마지막 체불 발생일부터 1개월씩 소급한 기간 동안 체불된 임금등의 내역을 적습니다.
4. ⑤체불 임금등 및 그 밖의 금품등의 상세내역란은 근무한 기간을 월별로 구분하여 아래 예시와 같이 작성합니다.
(예시) 임금산정기간이 매월 1일부터 말일까지에 해당하는 근로자가 2015년 5월 16일까지 근무하고 퇴직한 경우(또는 체불에 대한 진정등 제기일 이전 마지막 체불 발생일이 5월 16일인 재직자의 경우), 2015년 5월<2015년 5월 1일~5월 16일>, 2015년 4월<2015년 4월 1일~4월 30일>, 2015년 3월<2015년 3월 1일~3월 31일>, 2015년 2월<2015년 2월 1일~2월 28일> 등으로 각각 구분하여 해당 기간의 체불 임금등의 내역을 적습니다.
5. 체불 임금등ㆍ사업주 확인서는 ｢임금채권보장법｣ 제12조제2항에 따라 ｢산업재해보상보험법｣ 제10조에 따른 근로복지공단 또는 ｢법률구조법｣ 제8조에 따른 대한법률구조공단에도 발급되고 있습니다.
6. 간이대지급금을 청구하려는 경우에는 법 제7조제1항제4호에 따른 대지급금(법 제7조의2에서 법 제7조제1항제4호에 해당하는 경우를 포함)은 판결등이 있는 날부터 1년 이내에, 법 제7조제1항제5호에 따른 대지급금(법 제7조의2에서 법 제7조제1항제5호에 해당하는 경우를 포함)은 체불 임금등ㆍ사업주 확인서가 최초로 발급된 날부터 6개월 이내에 간이대지급금 지급청구서를 공단에 제출해야 합니다.
7. 확인서에 적힌 사업주의 개인정보를 목적 외로 이용하거나 제3자에게 제공할 경우 「개인정보 보호법」에 따라 처벌될 수 있습니다.
8. 근로한 사실이 없거나, 임금 체불 사실이 없음에도 체불된 사실이 있는 것처럼 속이거나, 실제 체불액 보다 더 많은 금액이 체불된 것처럼 속여 대지급금을 받으려 한 자에게는 신청한 대지급금의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:07:56Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗