임금채권보장법 시행규칙
별표·별지26건 · 보관 26건
| ■ 임금채권보장법 [별지 제12호서식] <개정 2021. 10. 14.> | ||||||||||
| 대지급금 부정수급 신고 및 포상금 지급신청서 | ||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 대지급금 30일 | |||||||
| 포상금 14일 | ||||||||||
| 신고인 (신청인) | 성명 | 주민등록번호 | 입금계좌번호 | |||||||
| 주소 (휴대전화번호: ) | ||||||||||
| 신고한 부정수급의 내용 | ||||||||||
| 부정수급자 | ||||||||||
| 부정수급자 주소 | ||||||||||
| 부정수급 신고 시 기재 | 부정수급자 근무 사업장 | 대표자 성명 | ||||||||
| 사업장 소재지 | ||||||||||
| 부정수급의 방법(구체적으로 기재) | ||||||||||
| 포상금 지급 신청 시 작성 | 포상금액 | |||||||||
| □「임금채권보장법 시행령」 제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제1항에 따라 대지급금 부정수급 사실을 신고합니다. □「임금채권보장법 시행령」 제20조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제3항에 따라 포상금 지급을 신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신고인(신청인) | (서명 또는 인) | |||||||||
| ○○지방고용노동청(○○○○지청)장 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 포상금을 받으려는 사람이 2명 이상인 경우 포상금 배분에 관한 합의 각서 1부(배분액에 관한 합의가 성립된 경우만 해당합니다). ※ 포상금 지급 신청을 하는 경우에만 제출합니다. | 수수료 없 음 | ||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||
| 처리절차 | ||||||||
| 이 신고서(신청서)는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||
| 신고인(신청인) | 처 리 기 관 | |||||||
| 지 방 고 용 노 동 관 서 | ||||||||
| 수사기관 통보 | ||||||||
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| 대지급금 부정수급 신고서 | ▶ | 지방고용노동관서 접수 | ||||||
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| 신고서 및 접수서류 검토 | ||||||||
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| 조사 결과 통보 | ◀ | 부정수급사실 조사·확인 | ||||||
| 포상금 지급신청서 | ▶ | 지방고용노동관서 접수 | ||||||
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| 신청서 및 접수서류 검토 | ||||||||
| ▼ | ||||||||
| 검토·확인 | ||||||||
| ▼ | ||||||||
| 포상금 지급 | ◀ | 포상금 지급 결정 | ||||||
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