임금채권보장법 시행규칙
별표·별지26건 · 보관 26건
| ■ 임금채권보장법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2026. 8. 20.> | |||||||||||
| 대지급금 등 확인신청서 | |||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (앞쪽) | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 14일 | |||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||
| 전화번호 | 전자우편주소 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 입사일 | 년 월 일 | 임금 지급일 | 매월 일 | ||||||||
| 대상 사업주 | 사업장명 | ||||||||||
| 대표자성명 | 전화번호 | ||||||||||
| 소재지 | |||||||||||
| 확인 신청 사항 | 1. 파산선고 등 또는 도산등사실인정이 있은 날 및 그 신청일 2. 퇴직일 및 퇴직 당시의 연령 3. 최종 6개월분의 임금ㆍ휴업수당ㆍ출산전후휴가기간 중 급여 및 최종 3년간의 퇴직급여등 미지급액 4. 지급받아야 할 대지급금의 금액 5. 해당 사업주가 「임금채권보장법」의 적용 대상이 된 날부터 6개월 이상 해당 사업을 한 사실 | ||||||||||
| 「임금채권보장법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 확인을 신청합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
| ○○지방고용노동청(지청)장 | 귀하 | ||||||||||
| 수수료 없 음 | |||||||||||
| 자료제공 요청 동의 | |||||||||||
| 본인은 귀 기관이 「임금채권보장법」 제23조제1항제8호 및 제9호에 해당하는 자료를 「근로자퇴직급여 보장법」 제26조에 따른 퇴직연금사업자 및 「보험업법」에 따른 보험회사로부터 제공받아 대지급금 등의 확인 업무에 이용하는 것에 동의합니다. ＊동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 자료를 대지급금 등 확인신청서 접수기관에 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||
| 인) | |||||||
| 작성방법 | |||||||
| 1. 입사일란에는 대상사업장에 신청인이 입사했던 날을 적고, 임금지급일란은 대상사업장에 근무할 당시의 임금지급일을 적으며, 대상사업주란은 신청인이 퇴사할 당시의 사업장에 대한 사항을 적습니다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 대지급금을 받으면 「임금채권보장법」 제14조에 따라 그 대지급금의 전부 또는 일부를 환수하고, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 대지급금의 5배 이하의 금액을 추가로 징수할 수 있으며, 같은 법 제28조제1항에 따라 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금형을 받을 수 있습니다. | |||||||
| 처리절차 | |||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | |||||||
| 신 청 인 | 처 리 기 관 | ||||||
| 지방고용노동관서 | |||||||
| 신청서 작성 | | 접 수(민원실) | |||||
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| 사실확인 (노동기준조사과) | |||||||
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| 통 보 | | 결 재(청장ㆍ지청장) | |||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||
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