성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] | |||
| [ ]주거 이전, [ ]국내여행, [ ]출국 허가 신청서 | |||
| 1. 인적사항 | |||
| 성 명 | 주민등록번호 | ||
| 주거지 | |||
| 2. 주거 이전(국내여행, 출국) 허가 신청 사항 | |||
| 주거 이전 이유 (국내여행 목적, 출국 목적) | |||
| 주거 이전 예정지 (국내여행 예정지, 출국 예정지) | (전화번호: ) | ||
| 주거 이전 날짜 (국내여행 기간, 출국 기간) | 년 월 일 ~ 년 월 일 | ||
| 경유 예정지 | (전화번호: ) | ||
| 동반 가족 (동행 예정자) | |||
| 교 통 편 | |||
| 첨 부 | 소명자료 | ||
| 「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률」 제15조 제3항 및 같은 법 시행령 제14조제1항에 따라 위와 같이 【 】주거 이전, 【 】7일 이상의 국내여행, 【 】출국 허가를 신청합니다. | |||
| 년 월 일 | |||
| 신청인 (서명 또는 인) | |||
| ○ ○ 보호관찰소장 ○ ○ ○ 귀하 | |||
| 210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡] | |||
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