성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙
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| ■ 성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2015.12.30.> | ||||||||||||||||||
| 행 정 기 관 명 수신자 (경유) 제 목 호르몬 수치 및 상쇄약물 투약 여부 검사 의뢰 | ||||||||||||||||||
| 「성폭력범죄자의 성충동 약물치료에 관한 법률 시행령」 제13조제3항에 따라 치료명령을 받은 사람의 호르몬 수치 및 상쇄약물 투약 여부 검사를 의뢰합니다. | ||||||||||||||||||
| 성 명 | 주민등록번호 | |||||||||||||||||
| 주 거 지 | ||||||||||||||||||
| 검사대상 호르몬 | ||||||||||||||||||
| 검사 의뢰 약물 (상쇄약물) | ||||||||||||||||||
| 시 료 명 | 시 료 량 | |||||||||||||||||
| 시료 채취 일시 | 시료 채취 장소 | |||||||||||||||||
| 검사 의뢰자 | 소 속 | 직 위 | ||||||||||||||||
| 성 명 | 전 화 | (휴대전화: ) | ||||||||||||||||
| 참고자료 | ||||||||||||||||||
끝.
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| 기안자 (직위/직급) 서명 | 검토자 (직위/직급)서명 | 결재권자 (직위/직급)서명 | ||||||||||||||||
| 협조자 | ||||||||||||||||||
| 시행 | 처리과명-연도별일련번호(시행일) | 접수 | 처리과명-연도별일련번호(접수일) | |||||||||||||||
| 우 | 도로명주소 | / | 홈페이지 주소 | |||||||||||||||
| 전화번호( ) | 팩스번호( ) | / | 공무원의 전자우편주소 | / | 공개구분 | |||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||||||
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