성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙
별표·별지27건 · 보관 26건 · 미완 1건
서식 제10호삭제 <2015.8.3.>삭제
| ■ 성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제8호의2서식] <신설 2015.8.3.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 성폭력 전담의료기관 지정신청서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 | 20일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명(대표자) | 생년월일(법인등록번호) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 법인명 | 전화번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관 개요 | 명칭 | 시설 종류(종합병원급 여부) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관장 성명 | 생년월일(남/녀) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진료 과목 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 종사자 | 총 명(의사 명, 간호사 명, 그 밖의 인원 명) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제27조 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라 성폭력 전담의료기관의 지정을 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일장 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 법인의 정관(법인인 경우만 해당합니다) 2. 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제13조제1항의 지정 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 | 수수료 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 없음 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 법인 등기사항증명서 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 | 특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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