노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지29건 · 보관 29건
| ■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2020. 11. 25.> | ||||||||||||||||||||||||||||
| 노숙인진료시설 지정신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간: | 14일 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명(법인인 경우 대표자 성명) | 법인명(법인인 경우에만 기재) | ||||||||||||||||||||||||||
| 주소 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 시설 개요 | 명칭 | 병원급 | ||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 (전화번호: ) | ||||||||||||||||||||||||||||
| 시설의 장의 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 설치 연월일 | 진료 과목 | |||||||||||||||||||||||||||
| 직원 | 총인원 | 의사 | 간호사 | 행정직 | 기타 | |||||||||||||||||||||||
| 명 | 명 | 명 | 명 | 명 | ||||||||||||||||||||||||
| 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제5조제5항에 따라 위와 같이 노숙인진료시설 지정을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「의료법 시행규칙」 제25조제3항 또는 제27조제3항에 따른 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가서 사본 1부 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구(노숙인사업 담당부서) | |||||||||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]] | ||||||||||||||||||||||||||||
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