노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙
별표·별지29건 · 보관 29건
| ■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2018. 11. 1.> | ||||||||||||
| 노숙인 등 신상기록카드 | ||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||
| 일련번호 | 입소: 년 월 일 퇴소: 년 월 일 | 사진 (3㎝×4㎝) | ||||||||||
| 성명 | 성별 | [ ] 남 [ ] 여 | 주민등록번호 | |||||||||
| 등록기준지 | ||||||||||||
| 주소 | (전화번호: ) | |||||||||||
| 최종학력 | 직업ㆍ경력 | 병역 | ||||||||||
| 종교 | 취미 | 특기 | ||||||||||
| 키 | 몸무게 | 건강 상태 | ||||||||||
| 상태 | 장애 유형 | [ ] 정신질환 [ ] 지체장애 [ ] 언어ㆍ청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 지적장애 [ ] 기타 | ||||||||||
| 대상 구분 | [ ] 전원조치 [ ] 장기보호 [ ] 자활지원 [ ] 재활지원 | |||||||||||
| 연고자 성명 | 성명 | 관계 | 생년월일 | 직업 | 주소(전화번호) | |||||||
| 보관금품 | 품명 | 수량(금액) | 보관장소 | 품명 | 수량(금액) | 보관장소 | ||||||
| 작성 연월일: 년 월 일 작성자: 시설의 장: | ||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 120g/㎡] | ||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||
| 퇴소 처리 | |||||||||||
| 퇴소일 | 담당 | 총무 | 원장 | ||||||||
| 퇴소 사유 | |||||||||||
| 목적지 (전원기관명) | |||||||||||
| 인수자 | |||||||||||
| 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 전화번호 | 관계 | ||||||||||
| 직업 | |||||||||||
| 보관금품 수령증 | |||||||||||
| 품명 | 수량(금액) | 보관장소 | 품명 | 수량(금액) | 수령자 서명 또는 인 | ||||||
| 특기사항 | |||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T23:17:57Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗