공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙
별표·별지22건 · 보관 22건
| [별지 제14호서식] | ||||||||||||||||||||||
| 무상 제공 승인 신청서 | ||||||||||||||||||||||
| ※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 발급일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||||||
| 신청인 | 업체명 | 소재지 | ||||||||||||||||||||
| 성명(법인은 법인 명칭) | 생년월일(법인은 법인등록번호) | |||||||||||||||||||||
| 제공대상 제품정보 | 업체명 | |||||||||||||||||||||
| 품목코드 또는 제품명(명칭) | 의료제품의 분류 | [ ] 의약품 [ ] 의약외품 [ ] 의료기기 | ||||||||||||||||||||
| 무상 제공 계획 | 구체적 사용목적 (대상 질환 포함) | |||||||||||||||||||||
| 대상 환자 또는 지원대상 | ||||||||||||||||||||||
| 환자별 투여방법ㆍ투여량 | ||||||||||||||||||||||
| 제공계획 및 총제공물량 | ||||||||||||||||||||||
| 제공장소 | ||||||||||||||||||||||
| 제공기간 | ||||||||||||||||||||||
| 제공 종료 후 환자 등에 대한 지원계획 | ||||||||||||||||||||||
| 제공 결과 보고 계획 등 그 밖의 사항 | ||||||||||||||||||||||
| 「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 무상 제공 승인을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 담당자 성명 및 전화번호 | ||||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 귀하 | ||||||||||||||||||||||
| 처리 절차 | ||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 식품의약품안전처 | |||||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)] | ||||||||||||||||||||||
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