공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙
별표·별지22건 · 보관 22건
| [별지 제15호서식] | ||||||
| 제 호 무상 제공 승인서 | ||||||
| 신청인 | 업체명 | |||||
| 제품명(명칭) | 의료제품의 분류 | [ ] 의약품 [ ] 의약외품 [ ] 의료기기 | ||||
| 무상 제공 계획 | 사용목적(대상 질환 포함) | |||||
| 대상 환자 또는 지원대상 | ||||||
| 환자별 투여방법ㆍ투여량 | ||||||
| 제공계획 및 총제공물량 | ||||||
| 제공장소 | ||||||
| 제공기간 | ||||||
| 제공 종료 후 환자 등에 대한 지원계획 | ||||||
| 제공 결과 보고 계획 | ||||||
| 승인조건 | ||||||
| 비고 | ||||||
| 「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제2항에 따라 위와 같이 승인합니다. 년 월 일
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| 210㎜×297㎜[백상지(120g/㎡)] | ||||||
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