의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 12. 31.> | 의약품안전나라(nedrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다. | ||||||||||||||||||
| 미지급 진료비 등 지급신청서 | |||||||||||||||||||
| [ ]진료비, [ ]장애일시보상금 | |||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 처리기간 | 30일 | |||||||||||||||
| 신청자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | ||||||||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||||||||
| 사망자와의 관계 | 사망자의 사망일 | ||||||||||||||||||
| 신청내용 | 사망자의 진료비 | ||||||||||||||||||
| 부작용에 따른 질병의 명칭 | 진료비 중 본인부담액 | ||||||||||||||||||
| 지급은행 및 계좌번호 | 질병 발생일 | ||||||||||||||||||
| 사망자의 장애일시보상금 | |||||||||||||||||||
| 부작용에 따른 장애의 명칭 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 별표에 따른 장애등급 | |||||||||||||||||||
| 지급은행 및 계좌번호 | 장애 발생일 | ||||||||||||||||||
| 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제4항에 따라 위와 같이 미지급 피해구제급여의 지급을 신청합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 한국의약품안전관리원의 장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 1. 지급대상자의 사망 사실을 증명할 수 있는 사망진단서 또는 검안서 등의 서류 2. 가족관계증명등록사항별 증명서로 확인할 수 없는 경우 신청인이 지급을 신청할 수 있는 순위의 유족임을 증명하는 자료 3. 신청인이 사망한 지급대상자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 서류(사실상 혼인관계에 있던 사람의 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류). 다만, 주민등록표 등본으로 그 사실을 증명할 수 있는 경우에는 첨부하지 않을 수 있습니다. 4. 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제3항제1호 각 목의 자료 중 진료비 및 장애일시보상금의 지급 신청에 필요한 자료 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||
| 담당 직원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 2. 장애인증명서 3. 건강검진결과통보서 | ||||||||||||||||||
| 본인정보 제공요구 서류 | [ ] 가족관계등록사항별 증명서(가족관계·기본·혼인관계·입양관계 증명서) ※ 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 경우 √ 표시를 해주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||
| 본인정보 제공요구서 | |||||||||||||||||||
| 본인은 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 위와 같이 민원 처리에 이용되도록 본인정보 제공을 요구합니다. | |||||||||||||||||||
| 신청인 | 성명 생년월일 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||
| ※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 본인정보 제공 요구를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 제공 요구를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||||
| 법원행정처장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 | |||||||||||||||
| 본인은 피해구제급여 지급신청과 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다. | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| ※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 행정정보 공동이용에 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||
| 처리 절차 | |||||||||||||||
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| 신청인 | 한국의약품안전관리원 | ||||||||||||||
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