의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙

국가법령정보센터 정본

조문을 고르세요

왼쪽 목차에서 조문을 고르거나, 전체 보기로 민법 전체를 이어서 읽을 수 있습니다.

별표 제0호피해구제급여 지급 기준 및 범위(제7조 관련)표로 보기 hwp 내려받기

서식 제1호의약품 부작용 피해구제 부담금 납부고지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제2호의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장표로 보기 hwp 내려받기

서식 제3호부담금 분할납부 신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제4호부담금 납부기한 연기 신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제5호부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청결과 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제6호부담금에 대한 이의신청서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제8호피해구제급여 지급신청서(진료비, 장애일시보상금, 사망일시보상금, 장례비)표로 보기 hwp 내려받기

서식 제10호투약내역서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제11호진료확인서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제12호미지급 진료비 등 지급신청서(진료비, 장애일시보상금)표로 보기 hwp 내려받기

서식 제13호피해구제급여 지급 결정 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제14호피해구제급여 지급 제외 대상 결정 통지서표로 보기 hwp 내려받기

서식 제15호피해구제급여 지급 중단 결정 통지서표로 보기 hwp 내려받기

■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2022. 1. 21.>

진 료 확 인 서

진료
대상자

성명

생년월일

성별

주소

질병명 또는 주요 소견

진료일수

외래

일

입원

일

의료비

총액

보험자 부담액

건강보험 본인부담액

건강보험 비급여액

위 진료 대상자에 대하여 위와 같이 진료하였음을 확인합니다.

의료기관의 명칭:
소 재 지:
개설자의 성명:

(서명 또는 인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:58:25Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗