의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
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| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2022. 1. 21.> | ||||||||||||||
| 부담금에 대한 이의신청서 | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 30일 | ||||||||||||
| 납부번호: | 납부고지서 발급일: | 납부고지서 수령일: | ||||||||||||
| 신청인 | 업체명 | 사업자(또는 법인)등록번호 | ||||||||||||
| 대표자명 | 담당자명 | |||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 부담금 부과내역 | 부담금 부과금액 | 합계 | 기본부담금 | 추가부담금 | 가산금 | |||||||||
| 납부기한 | ||||||||||||||
| 납부계좌 | ||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 이의신청사유 | ||||||||||||||
| 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제12조 및 같은 규정 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 부과된 부담금에 대하여 이의를 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 한국의약품안전관리원의 장 | 귀하 | |||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 이의신청 사유를 증명할 수 있는 자료 | 수수료 없음 | ||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
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