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의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙

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별표·별지16건 · 보관 16건

별표 제0호피해구제급여 지급 기준 및 범위(제7조 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의약품 부작용 피해구제 부담금 납부고지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호부담금 분할납부 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호부담금 납부기한 연기 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청결과 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호부담금에 대한 이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호독촉장표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호피해구제급여 지급신청서(진료비, 장애일시보상금, 사망일시보상금, 장례비)표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호서약서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호투약내역서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호진료확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호미지급 진료비 등 지급신청서(진료비, 장애일시보상금)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호피해구제급여 지급 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호피해구제급여 지급 제외 대상 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호피해구제급여 지급 중단 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기

서식 제2호의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장

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■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 1. 21.>
의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장
부과
번호		납입의무자부과내역부과
연월일		납입
기한		부과
금액(원)		수납액
(원)		납부
연월일
업체명대표자합계기본부담금추가부담금
납기내납기후
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

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