의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2022. 1. 21.> | ||||||
| 피해구제급여 지급 중단 결정 통지서 | ||||||
| 지급중단 대상자 | 성 명 | |||||
| 생년월일 (성별) | 전화번호 | |||||
| 주 소 | ||||||
| 피해구제급여 지급내역 | 피해구제급여 유형 | |||||
| 지급액 | 원 | 지급기간 | ～ ( 회) | |||
| 지급중단 내용 | 지급중단사유 | |||||
| 지급중단일 | ||||||
귀하의 의약품 부작용 피해구제급여 지급에 대하여 검토한 결과, 피해구제급여 지급 중단 대상으로 결정되었음을 알려드립니다. 이 결정에 이의가 있는 경우에는 이 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 처분청을 피청구인으로 하여 처분청 또는 행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나, 행정심판 제기 여부와 관계없이 처분청을 피고로 하여 관할법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다.
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| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||
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