의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 1. 21.> | ||||||||||||
| 부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청결과 통지서 | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리일 | 30일 | |||||||||
| 신청인 | 업체명 | 사업자(또는 법인)등록번호 | ||||||||||
| 대표자명 | 담당자명 | |||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 신청내용 | □ 분할납부 | □ 납부기한 연기 | ||||||||||
| 신청사유 | ||||||||||||
| 승인 내용 | 당초 부담금 | 당초 납부기한 | ||||||||||
| 납부기한 (분할납부는 각각 기재) | ||||||||||||
| 가산 이율 | 가산 이자 | |||||||||||
| 부담금 합계 (분할납부는 각각 기재) | ||||||||||||
| 납부계좌 | ||||||||||||
| 분할납부 또는 납부기한 연기 승인 결과 | □ 승인 □ 불승인 | |||||||||||
| ※ 불승인 사유 | ||||||||||||
| 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청에 대한 결과를 통지합니다. 이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
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| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||
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