의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
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| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2022. 1. 21.> | ||||||||||||||||
| 부담금 분할납부 신청서 | ||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 30일 | ||||||||||||||
| 신청인 | 업체명 | 사업자(또는 법인)등록번호 | ||||||||||||||
| 대표자명 | 담당자명 | |||||||||||||||
| 전화번호 | 휴대전화번호 | |||||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||||
| 신청내용 | 당초 부과금액 | 당초 납부기한 | ||||||||||||||
| 분할납부일 | (1차) . . . | (2차) . . . | ||||||||||||||
| 분할납부 금액 | (1차) | (2차) | ||||||||||||||
| 가산이율 | 가산이자 | |||||||||||||||
| 납부부담금 합계 | ||||||||||||||||
| 분할납부 신청사유 | ||||||||||||||||
| 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」 제11조 및 같은 규정 시행규칙 제3조에 따라 위와 같이 부담금의 분할납부를 신청합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일장 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 한국의약품안전관리원의 장 귀하 | ||||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 분할납부 사유를 증명할 수 있는 자료 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||
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