의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙
별표·별지16건 · 보관 16건
| ■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2022. 1. 21.> | ||||||
| 피해구제급여 지급 결정 통지서 | ||||||
| 수급 자격자 | 성 명 | 생년월일 | ||||
| 주 소 | ||||||
| 피해자와의 관계 | ||||||
| 피해구제급여 유형 | ||||||
| 지급결정액 | 원 | 지급신청일 | ||||
| 지급결정사유 | ||||||
| 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제12조제1항에 따라 위와 같이 피해구제급여를 지급하기로 결정되었음을 알려드립니다. 이 통지서에 이의가 있는 경우 통지서를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따른 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다. 년 월 일
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| 담당자( ) 전화번호( ) FAX번호( ) | ||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡] | ||||||
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