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의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙

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별표·별지16건 · 보관 16건

별표 제0호피해구제급여 지급 기준 및 범위(제7조 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의약품 부작용 피해구제 부담금 납부고지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의약품 부작용 피해구제 부담금 부과대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호부담금 분할납부 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호부담금 납부기한 연기 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호부담금의 분할납부 또는 납부기한 연기 신청결과 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호부담금에 대한 이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호독촉장표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호피해구제급여 지급신청서(진료비, 장애일시보상금, 사망일시보상금, 장례비)표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호서약서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호투약내역서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호진료확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호미지급 진료비 등 지급신청서(진료비, 장애일시보상금)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호피해구제급여 지급 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호피해구제급여 지급 제외 대상 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호피해구제급여 지급 중단 결정 통지서표로 보기hwp 내려받기

서식 제8호피해구제급여 지급신청서(진료비, 장애일시보상금, 사망일시보상금, 장례비)

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■ 의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙 [별지 제8호서식]
<개정 2025. 12. 31.>		의약품안전나라(nedrug.mfds.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
피해구제급여 지급신청서
[ ]진료비 [ ]장애일시보상금 [ ]사망일시보상금 [ ]장례비
※ 뒤쪽의 안내사항을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호접수일처리기간210일
(안내사항 참고)
신청인성명주민등록번호
전화번호피해자(사망자)와의 관계
주소
피해자
또는
사망자
인적사항		성명주민등록번호
주소
의약품 사용 현황부작용이 의심되는 의약품해당 의약품의 사용일시(기간)
의료기관 또는 약국
피해구제급여
신청내용		진료비
부작용에 따른 질병의 명칭진료비 중 본인부담액
지급은행 및 계좌번호질병 발생일
장애일시보상금
부작용에 따른 장애의 명칭 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 별표에 따른 장애등급
지급은행 및 계좌번호장애 발생일
사망일시보상금
지급은행 및 계좌번호사망일
장례비
지급은행 및 계좌번호장례일
「약사법」 제86조의4제1항 및 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」 제8조제3항에 따라 [ ]진료비, [ ]장애일시보상금, [ ] 사망일시보상금, [ ]장례비 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(서명 또는 인)
한국의약품안전관리원의 장 귀하
신청인
제출서류		뒤쪽 참조수수료
없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]
(뒤쪽)
신청인
제출서류		1. 진료비, 장애일시보상금 또는 사망일시보상금의 경우
가. 의료기관의 진료기록부 등 피해구제급여를 신청한 사람이 질병, 장애 또는 사망 발생의 원인으로 의심하는 의약품의 사용배경, 사용목적, 사용경과 등을 설명하는 자료
나. 의료기관이 발행하는 증명서ㆍ소견서 등 신청인이 질병, 장애 또는 사망 발생의 원인으로 해당 의약품을 의심하게 된 근거가 될 수 있는 자료
다. 투약내역서(의료기관 또는 약국이 발행한 서류로서 투약 내용이 포함된 서류로 갈음할 수 있습니다)
라. 진료확인서(진료비 지급신청의 경우만 해당하며, 의료기관이 발행한 서류로서 진료 내용이 포함된 서류로 갈음할 수 있습니다)
마. 의료기관이 발행하는 진단서 등 장애 상태를 밝힐 수 있는 자료(장애일시보상금 지급신청의 경우만 제출합니다)
바. 가족관계증명등록사항별 증명서로 확인할 수 없는 경우 신청인이 유족임을 증명하는 자료 및 의료기관이 발행한 사망진단서(사망일시보상금 지급신청의 경우만 제출합니다)
사. 그 밖에 질병, 장애 또는 사망 발생의 원인 증명에 필요한 자료
2. 장례비의 경우
가. 사망일시보상금의 지급 결정 통지서 사본 1부(장례비와 사망일시보상금의 지급을 동시에 신청하는 경우는 제외합니다)
나. 장례를 지냈음을 증명할 수 있는 서류
3. 서약서(별지 제9호서식)
담당 직원 확인사항1. 주민등록표 등본
2. 장애인증명서
3. 건강검진결과통보서
본인정보 제공요구 서류[ ] 가족관계등록사항별 증명서(가족관계·기본·혼인관계·입양관계 증명서)
※ 「민원 처리에 관한 법률」에 따라 본인정보 제공 요구를 통해 이 사무를 처리하기를 동의하는 경우 √ 표시를 해주시기 바랍니다.
본인정보 제공요구서
본인은 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2에 따라 위와 같이 민원 처리에 이용되도록 본인정보 제공을 요구합니다.
신청인성명
생년월일		(서명 또는 인)
※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 본인정보 제공 요구를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 제공 요구를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
법원행정처장 귀하
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 피해구제급여 지급신청과 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 위의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다.
신청인(서명 또는 인)
※ 유의사항: 본인이 위 사항에 대해 행정정보 공동이용에 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류 등을 제출하여야 합니다.
안내사항◯「약사법」 제86조의4제1항에 따라 피해구제급여를 받으려는 사람은 같은 조 제6항에 따라 다음 각 호의 구분에 따른 기간 내에 그 지급을 신청해야 합니다.
1. 「약사법」 제86조의3제1항제1호에 따른 진료비: 해당 진료행위가 있은 날부터 5년
2. 「약사법」 제86조의3제1항제2호부터 제4호까지에 따른 장애일시보상금, 사망일시보상금 또는 장례비: 장애가 발생하거나 사망한 날부터 5년
◯ 피해구제급여를 신청한 날부터 90일 이내에 의약품부작용 심의위원회에 심의 요청이 됩니다(조사·감정이 어려운 때에는 30일까지 연장될 수 있습니다).
처리 절차
신청인처리기관
한국의약품안전관리원식품의약품안전처
(의약품부작용 심의위원회)
신청서 작성
(첨부서류 첨부)		신청▶접 수▶피해조사 및 인과관계 평가▶심의
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피해구제급여 수령◀피해구제급여 지급 결정 통지 및 피해구제급여 지급◀피해구제급여
지급 여부 결정

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T13:57:33Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗